Uma resposta médica nacional à crise - O legado da Segunda Guerra Mundial
Este mês de agosto marca o 75º aniversário da conclusão da Segunda Guerra Mundial. Na maior e mais destrutiva guerra da história, cerca de 80 milhões de pessoas, ou aproximadamente 3% da população mundial, morreram. Quase 420.000 americanos foram mortos e 670.000 foram feridos. Esses números sombrios foram atenuados, no entanto, por um número incalculável de vidas salvas como resultado de cuidados médicos. Muitos dos avanços feitos persistiram muito depois da conclusão da guerra - um revestimento de prata que esperamos ter paralelos em nossa luta atual com o Covid-19.
Um argumento redutivo de que "a guerra é boa para a medicina" minimizaria o terrível custo humano do combate. Contudo, vários estudiosos destacaram como a urgência, aura de crise, atenção nacional e recursos materiais inerentes ao conflito armado organizado catalisaram o desenvolvimento da medicina e da cirurgia.
George Washington inoculou com sucesso seu exército contra a varíola, demonstrando o valor e a eficácia dessa intervenção em saúde pública. Walter Reed ajudou a elucidar a epidemiologia da febre tifóide e amarela durante a Guerra Hispano-Americana e suas consequências imediatas, o que levou a métodos de controle eficazes. Os esforços para cuidar de veteranos feridos após a Primeira Guerra Mundial contribuíram para o aumento e a profissionalização da terapia física e ocupacional.
Mas a escala e a intensidade sem precedentes da Segunda Guerra Mundial criaram um ambiente particularmente fértil para a inovação médica e cirúrgica dos EUA. Além disso, enquanto o envolvimento do governo geralmente se dissipara após as guerras anteriores, a Segunda Guerra Mundial marcou o início de um relacionamento de longo prazo e profundamente integrado entre governo e medicina, que continua a moldar a agenda de pesquisa dos EUA.
A história da penicilina, um dos desenvolvimentos médicos mais bem-sucedidos e conhecidos da guerra, destaca o envolvimento do governo federal na pesquisa translacional. 1 1Em 1928, o médico britânico Alexander Fleming observou por acaso que o mofo penicillium parecia matar bactérias - uma descoberta que foi divulgada em todo o mundo, mas que permaneceu inexplorada por uma década. Em 1941, o governo dos EUA, contatado pelos pesquisadores de Oxford Howard Florey e Norman Heatley e reconhecendo o potencial dessa droga, patrocinou um esforço nacional para descobrir e implementar um sistema de produção mais eficiente, um empreendimento na escala do Projeto Manhattan. No dia D, em 1944, havia abundante penicilina para soldados feridos e, em 1945, tanto os membros do serviço no exterior quanto os civis em casa tinham acesso imediato à droga. Os cientistas, laboratórios e instalações de produção necessários nunca teriam se reunido em tempo de paz ou apenas na indústria privada. Outras terapias, como cloroquina e radioisótopos,
Além de fornecer recursos massivos para estimular a inovação, o governo alavancou sua cadeia hierárquica de comando para fornecer e usar novas tecnologias em escalas sem precedentes, como exemplificado pela proliferação de transfusões de sangue. 2 A devastação da Primeira Guerra Mundial levou à investigação ativa de choque, e pesquisas elucidaram o papel crucial do sangue total. Ainda assustados com a logística de fornecer sangue novo às forças que lutam através dos oceanos Atlântico e Pacífico, as forças armadas americanas na Segunda Guerra Mundial contaram inicialmente com substitutos como a albumina. Declarar publicamente a situação inaceitável em um artigo amplamente lido de 1943 do New York TimesEdward Churchill, consultor cirúrgico chefe do teatro de operações do Mediterrâneo, ajudou a transição dos militares para a ressuscitação sanguínea. Essa troca exigiu um esforço logístico hercético nos Estados Unidos para coletar, digitar e transferir sangue para hospitais militares distantes. No final da guerra, o sangue total fresco estava amplamente disponível para as baixas americanas.
A capacidade de alterar a prática por decreto e pela organização necessária para implementar esses desenvolvimentos globalmente e rapidamente avançou de maneira semelhante o gerenciamento cirúrgico de lesões no cólon e atendimento psiquiátrico para fadiga de batalha, entre outros exemplos. E essas mudanças duraram muito depois da guerra. Antes da guerra, por exemplo, os bancos de sangue eram incomuns e principalmente locais, atendendo às necessidades de instituições individuais. Os processos institucionalizados na Segunda Guerra Mundial, com a Cruz Vermelha Americana assumindo um papel de liderança, acabaram por levar a uma rede de bancos de sangue em um sistema nacional descentralizado e nacional que efetivamente fornecia às comunidades de todo o país o sangue necessário.
A Segunda Guerra Mundial também transformou fundamentalmente os serviços de saúde em todo o país. Ao recompensar a certificação do conselho de médicos com classificação e remuneração, os militares catalisaram a especialização médica na América do pós-guerra. Igualmente importante, refez o sistema hospitalar da Administração de Veteranos (VA; agora Assuntos de Veteranos). 3 Enquanto o VA havia se concentrado anteriormente em pacientes com tuberculose e doença mental, após a guerra, passou a gerenciar uma série de condições agudas e crônicas. Cada vez mais afiliado aos centros médicos acadêmicos na década de 1950, os hospitais da VA proliferaram e ampliaram suas capacidades para criar um sistema de assistência médica paralelamente funcional, administrado pelo governo, que agora trata aproximadamente 10 milhões de veteranos por ano.
A guerra também estimulou a expansão do seguro de saúde privado. Durante um congelamento salarial de quatro anos, as empresas americanas começaram a atrair funcionários oferecendo seguro de saúde - um benefício anteriormente raro que trouxe cobertura a milhões de trabalhadores e seus dependentes e reformulou fundamentalmente a prestação de serviços de saúde neste país.
O envolvimento do governo em pesquisas médicas durou mais que a guerra. Antes da década de 1940, o governo federal tinha pouco interesse ou influência sobre a medicina durante o tempo de paz; o mínimo de financiamento para pesquisa veio de fontes privadas. Hoje, somente os Institutos Nacionais de Saúde fornecem cerca de US $ 41,7 bilhões em apoio anual à pesquisa. Nos últimos anos, os militares dos EUA gastaram separadamente US $ 50 bilhões por ano em assistência médica, incluindo US $ 2 bilhões em pesquisa - representando uma porcentagem considerável do orçamento nacional de pesquisa. 4Embora grande parte dessa atenção esteja voltada para preocupações militares, como traumas, em outras áreas, como drogas antimaláricas e ferimentos pelo frio, os militares lideraram esforços de investigação décadas depois que a atenção civil desapareceu. Assim como surgiu um complexo militar-industrial na década de 1950, surgiu um complexo médico-militar paralelo que alavancou o equilíbrio quase-guerra da Guerra Fria para reunir recursos significativos e moldar a evolução da medicina americana.
Nos últimos meses, o mundo tem lidado com outra crise global, a pandemia de Covid-19. Políticos, clínicos e público foram rápidos em fazer analogias com a guerra, descrevendo uma "batalha" contra um "inimigo invisível", liderada por um "presidente da guerra". Guerra e pandemias diferem claramente. A atenção durante uma pandemia se concentra em uma única doença, e não nos inúmeros problemas médicos criados pela guerra. Interesses comerciais e liberdades pessoais competem com considerações de saúde pública, sem levar em consideração o imperativo da vitória militar. Uma massa internacional desordenada, desorganizada e civil de civis responde pela maior parte dos pacientes, e eles são tratados em sistemas de saúde independentes que não se coordenam entre si e, portanto, carecem dos benefícios que uma estrutura de comando marcial oferece. Além disso, essas comparações podem ter infelicidade,5
No entanto, o Covid-19 também gerou uma resposta governamental semelhante à vista durante a guerra, caracterizada por um grande influxo de recursos e atenção. As legislaturas destinaram trilhões de dólares para financiar meios diretos e indiretos de conter a propagação de doenças. Os ensaios clínicos estão sendo acelerados e as terapias estão sendo adotadas com muito mais facilidade do que em condições normais - com dados menos confiáveis ??para validá-los. A Lei de Produção de Defesa, destinada a tempos de conflito armado, está sendo usada para exigir o reaproveitamento de instalações industriais para a produção de ventiladores.
Em 75 anos, será intrigante refletir sobre os efeitos prolongados do Covid-19 e nossa resposta a ele. Certamente, parece já ter normalizado a telessaúde de maneiras anteriormente inimagináveis. Esperamos que isso também leve ao desenvolvimento de uma infraestrutura mais equitativa para a prestação de serviços de saúde. A história provou que, à medida que a ameaça de uma guerra ou pandemia desaparece, o interesse e o investimento em recursos também diminuem. No entanto, apesar de todo o horror comum, esses eventos também têm um potencial análogo de catalisar e reconfigurar o desenvolvimento na medicina e na saúde pública. Esses momentos de crise compartilhada merecem reflexão, pois consideramos nossas prioridades e intervenções médicas e sociais coletivas adiante.
Os formulários de divulgação fornecidos pelos autores estão disponíveis no NEJM.org.
Este artigo foi publicado em 29 de abril de 2020, no NEJM.org.
Afiliações de autores: Do Departamento de Cirurgia, Duke University, Durham, NC (JB); e o Departamento de Saúde Global e Medicina Social, Harvard Medical School e o Centro de História da Medicina, Countway Medical Library - ambos em Boston (SHP).