Quando a propagação do câncer é limitada
Pessoas com câncer que se espalhou para apenas alguns locais - chamado de câncer oligometastático - podem se beneficiar de um tratamento local agressivo.
ELPIDA ARGENZIANO tinha 40 anos quando ela foi inicialmente diagnosticado com estágio receptor positivo de hormônio II de câncer de mama em 2015. Ela teve uma mastectomia dupla, mas antes que pudesse começar a quimioterapia e radiação, um exame revelou um único tumor metastático em um de seus ossos pélvicos.
O oncologista de Argenziano disse a ela que o câncer agora era incurável, mas tratável. “Ele disse: 'Infelizmente, você tem câncer de mama em estágio IV. É metastático '”, diz Argenziano, que mora em Garden City, Nova York, com o marido e três filhos, agora com 16, 11 e 8 anos.
Quando Argenziano obteve uma segunda opinião, porém, o oncologista usou um novo termo. “O que você tem é um caso único. Você é oligometastático ”, Argenziano lembra que ela disse. Ao contrário do câncer metastático que se espalhou amplamente, explicou o oncologista, o câncer oligometastático se espalhou para apenas alguns locais do corpo.
“Durante décadas, pensou-se geralmente que se alguém tivesse metástases, elas seriam geralmente consideradas incuráveis”, disse David Palma, um oncologista de radiação do London Health Sciences Center, em Ontário. “O tratamento seria focado em desacelerar o câncer com coisas como quimioterapia ou doses suaves de radiação. ... Mas nos últimos 10 ou 20 anos, houve uma mudança no pensamento em que as pessoas sugeriram que talvez se alguém tivesse apenas uma, duas ou três metástases, então eles poderiam ser tratados agressivamente. ”
Para pacientes com apenas algumas metástases, os pesquisadores estão investigando se os tratamentos locais destinados a eliminar as metástases, como cirurgia ou radiação, poderiam melhorar a qualidade de vida, prolongar a vida ou mesmo curar câncer.
Vendo a metástase como um espectro
Os oncologistas de radiação Samuel Hellman e Ralph Weichselbaum da Universidade de Chicago cunharam o termo oligometástases em um editorial de 1995 publicado no Journal of Clinical Oncology . “Acho que a percepção geral do público e de muitos dos meus colegas também é que as metástases estão sempre amplamente disseminadas, que estão por toda parte”, diz Weichselbaum, que ainda é médico-cientista na Universidade de Chicago. “O que Sam Hellman e eu postulamos é que é realmente um espectro de doenças”.
Os pesquisadores argumentaram que o câncer deve passar por mudanças genéticas para se espalhar pelo corpo. Quando alguém apresenta muitas metástases em áreas diferentes, o câncer tem se mostrado muito bom em se espalhar e é provável que esteja presente em muitos outros lugares também. Tentar eliminar o câncer tratando metástases visíveis provavelmente seria inútil. Ao contrário do câncer que se espalha amplamente, no entanto, o câncer oligometastático pode se espalhar com menos eficiência ou para apenas alguns tipos de tecidos. Tratar esses tumores isolados com cirurgia ou radiação pode ser curativo, propuseram os pesquisadores.
Alguns estudos consideram a doença oligometastática se ela se espalhou para três ou menos locais. Outros têm um ponto de corte de quatro ou cinco metástases, e um estudo em andamento permite participantes com até 10 metástases. “É um alvo móvel”, diz o oncologista de radiação C. Jillian Tsai, diretor de pesquisa de oncologia de radiação de doenças metastáticas do Memorial Sloan Kettering Cancer Center, na cidade de Nova York. “Não acho que haja um número absoluto e precisamos estudar a biologia do tumor para defini-lo melhor.”
Cirurgia e radiação são as abordagens de tratamento mais comuns para a doença oligometastática. Uma nova forma de terapia de radiação chamada terapia de radiação de corpo ablativo estereotáxica (SABR), também conhecida como terapia de radiação de corpo estereotáxica (SBRT), permite que os médicos administrem uma alta dose de radiação em um local-alvo. Isso pode permitir que o tratamento ocorra por um período mais curto, com menos danos aos tecidos circundantes. As melhorias na imagem também tornaram possível identificar com mais precisão quais pacientes têm doença oligometastática e onde estão essas metástases. “Se você pensar no quanto nossos telefones mudaram nos últimos 20 anos ... nossas máquinas de radiação melhoraram ainda mais”, diz Palma. “Por exemplo, podemos ver um tumor conforme ele muda de posição quando um paciente está respirando.”
Os médicos esperam que alguns pacientes que são tratados agressivamente para câncer oligometastático possam ser curados, ou pelo menos viver mais com o câncer, diz Phuoc Tran, um oncologista de radiação com foco em câncer geniturinário na Johns Hopkins Medicine em Baltimore. Ele diz que a sobrevivência prolongada "obviamente é um item caro que todos os pacientes gostariam". Em outros casos, o tratamento local agressivo pode permitir que o paciente adie a necessidade de uma terapia sistêmica com efeitos colaterais indesejáveis. “Não acho que deva ser subestimado o fato de que você pode melhorar a qualidade de vida dos pacientes”, diz Tran. Tratar a doença oligometastática de forma agressiva também pode levar a um melhor controle dos sintomas, acrescenta Tsai, citando um estudo publicado no JAMA Oncology de junho de 2019 que mostrou que SABR era mais provável de reduzir a dor de metástases ósseas do que a radiação convencional normalmente usada para melhorar os sintomas.
Colocando os Tratamentos em Teste
Ao longo dos anos, os médicos lançaram estudos sobre os resultados de pacientes que receberam terapias locais para oligometástases em várias instituições. Mas o oncologista Steven Chmura, da Universidade de Chicago, aponta que as pessoas com câncer oligometastático já têm uma vida mais longa do que a média dos pacientes em estágio IV. “É muito fácil então fazer uma intervenção com um único braço, pensar que você está fazendo algo de bom e você perde de vista o fato de que as pessoas vão se dar bem, não importa o que você faça”, diz ele. Para determinar definitivamente se os tratamentos locais para o câncer oligometastático funcionam, diz Chmura, são necessários grandes ensaios clínicos randomizados.
Nos últimos anos, ensaios clínicos randomizados relativamente pequenos de tratamentos para câncer oligometastático mostraram resultados promissores. Talvez mais proeminentemente, o estudo SABR-COMET inscreveu 99 pacientes com uma variedade de tipos de câncer para testar se a adição de SABR ao tratamento padrão poderia estender a vida de pacientes com cinco ou menos metástases. Esses pacientes haviam sido tratados para um câncer em estágio inicial e descobriram que ele havia se espalhado. De acordo com resultados atualizados publicados em 1º de setembro de 2020, Journal of Clinical Oncology , 42,3% das pessoas que foram designadas aleatoriamente para receber SABR e tratamento padrão ainda estavam vivas após cinco anos, em comparação com 17,7% das pessoas que receberam apenas tratamento padrão .
Geralmente, os participantes que receberam SABR não tiveram pior qualidade de vida do que aqueles que foram designados para tratamento padrão, apesar de seu tratamento adicional. Três pacientes morreram de complicações que pareciam estar relacionadas ao SABR. Isso sublinha que a SABR deve ser feita com cuidado por médicos e técnicos experientes, observa Palma, que liderou o ensaio.
Apesar dos resultados amplamente positivos do ensaio, o SABR-COMET não foi grande o suficiente para fornecer uma resposta definitiva sobre se o SABR é eficaz no tratamento de oligometástases, diz Palma. Os estudos de fase II, como o SABR-COMET, fornecem informações preliminares sobre a eficácia de um tratamento em um determinado grupo de pacientes. Se os resultados do estudo de fase II forem promissores, os pesquisadores podem mover o tratamento para um estudo de fase III, que é necessário para confirmar em um grupo maior de pessoas se o tratamento é útil. Os pesquisadores estão atualmente executando a fase III SABR-COMET-3 e SABR-COMET-10, que testará a adição de SABR ao tratamento padrão em 297 pessoas com até três metástases e 159 pessoas com quatro a 10 metástases, respectivamente. “Queremos provar definitivamente que podemos melhorar a sobrevivência”, diz Palma.
Em busca de um estudo
Embora o segundo oncologista de Argenziano tenha explicado o conceito de oligometástase para ela, ela apenas ofereceu seu tratamento padrão, que era a terapia hormonal. “Sempre pensei: por que não estamos fazendo mais?” Argenziano diz.
Por meio de pesquisas no Google, Argenziano ficou sabendo de um ensaio clínico no MD Anderson Cancer Center da Universidade do Texas, em Houston. Em janeiro de 2016, ela viajou para o Texas para uma consulta com um oncologista que liderou um ensaio que usou radioterapia agressiva ou cirurgia para tratar o câncer de mama que se espalhou apenas para os ossos e no máximo para três locais.
No MD Anderson, Argenziano soube que o câncer também havia se espalhado para duas vértebras. Ela ainda poderia se qualificar para o teste, mas primeiro precisaria receber quimioterapia em Nova York. No momento em que Argenziano terminou sua quimioterapia, no entanto, o estudo parou de inscrever pacientes devido à falha em inscrever participantes suficientes. Apesar disso, o oncologista que liderava o estudo concordou em tratá-la com um protocolo semelhante ao usado no estudo.
Argenziano voou semanalmente de Nova York ao Texas para uma combinação de SABR e terapia de radiação modulada por intensidade - uma forma de radiação usada perto de estruturas sensíveis no corpo - durante nove semanas durante o verão de 2016. “De todos os tratamentos, não foi t tão ruim quanto pensei que seria ”, diz ela. “Não é como quimio, onde você está vomitando e com náuseas e apenas exausto.
"Você está cansado. Acho que a parte mais difícil é ficar deitada no [leito de radiação] sozinha com seus pensamentos ”, diz ela, acrescentando que era difícil ficar longe de sua casa e família.
Ser Específico
Embora o ensaio clínico de câncer de mama que Argenziano tentou ingressar nunca tenha começado a recrutar novamente, outros estudos estão lançando luz sobre se os tratamentos locais serão eficazes para tipos específicos de câncer oligometastático. Os ensaios SABR-COMET-3 e SABR-COMET-10 estão inscrevendo pacientes com vários tumores sólidos, mas eles separarão os resultados para relatar a eficácia para os quatro tipos de câncer mais comuns: mama, pulmão, colorretal e próstata.
Tratamentos em ensaio
Esses grandes ensaios clínicos estão testando tratamentos para câncer oligometastático na América do Norte.
NRG-LU002
Tipo de câncer: câncer de pulmão de células não pequenas com três ou menos metástases
Tratamento: terapia de radiação de corpo ablativo estereotáxica (SABR)
Localização: principalmente EUA e Canadá
NRG-BR002
Tipo de câncer : câncer de mama com quatro ou menos metástases, em que o tumor primário foi controlado
Tratamento: SABR e / ou cirurgia
Localização: principalmente EUA e Canadá
EA2183
Tipo de câncer: câncer gástrico ou esofágico com três ou menos metástases
Tratamento: radioterapia
Localização: EUA
SABR -COMET-3 e SABR-COMET-10 Tipo de câncer: qualquer câncer sólido com três ou menos metástases ou quatro a 10 metástases, onde o tumor primário foi controlado. Tratamento: SABR Localização: Canadá, Europa e Austrália
Separar os resultados por tipo de câncer é importante porque a definição de doença oligometastática - ou se o tratamento de oligometástases será útil - provavelmente varia de acordo com o tipo de câncer, de acordo com Nataliya Uboha, uma oncologista médica especializada em câncer gastrointestinal na University of Wisconsin Carbone Cancer Center em Madison. Por um lado, ela explica, é padrão para tratar alguns tipos de câncer colorretal que apenas metastatizou para o fígado com cirurgia ou outra terapia local agressiva. O câncer de pâncreas, por outro lado, geralmente é amplamente metastático no diagnóstico e, mesmo se um paciente apresentasse apenas metástases limitadas para o fígado, os oncologistas provavelmente não buscariam tratamento local agressivo.
É menos certo se o tratamento do câncer de estômago oligometastático ou do câncer de esôfago prolongará a vida, diz Uboha. É por isso que ela está liderando um grande ensaio clínico de fase III que testa radioterapia mais tratamento padrão versus tratamento padrão sozinho em pacientes com até três metástases que apresentam doença estável após a terapia sistêmica inicial.
Tran, da Johns Hopkins, diz que o câncer de próstata será um tipo de câncer em que os médicos verão as maiores melhorias no tratamento de oligometastose, pelo menos no início. O câncer de próstata cresce de forma relativamente lenta e os pacientes podem ser monitorados quanto a sinais de câncer por meio de exames de sangue PSA. Um traçador radioativo usado em uma nova forma de imagem chamada PSMA PET foi aprovado pela Food and Drug Administration em dezembro de 2020 e essa técnica permitirá detectar com mais precisão as metástases do câncer de próstata, acrescenta. Dois estudos randomizados de fase II - um Tran executado nos EUA e um dirigido por pesquisadores na Bélgica - já demonstraram que o tratamento agressivo do câncer de próstata sensível a hormônios com recorrência de até três metástases pode aumentar a quantidade de tempo que os pacientes vivem sem que o câncer progrida ou necessitem de terapia hormonal, respectivamente.
Cancro do pulmão de células não pequenas (NSCLC) é um outro tipo de cancro, onde randomizado de fase II de ensaios tiveram resultados positivos . Estudos demonstraram que pacientes com doença oligometastática que receberam tratamentos para eliminar suas metástases, assim como seu tumor primário, se ainda presente, viveram mais tempo sem o crescimento do câncer do que aqueles que receberam apenas o tratamento padrão. A fase II / III julgamentoTestar SABR junto com o tratamento padrão em pacientes com NSCLC com três ou menos metástases após o tratamento sistêmico inicial fornecerá respostas mais definitivas, diz o oncologista de radiação Puneeth Iyengar do UT Southwestern Medical Center em Dallas, que está realizando o estudo. “Este é o estudo que esperamos responder à questão de uma forma ou de outra se adicionar radiação à terapia sistêmica padrão atual ajudará pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas com doença oligometastática a viver mais”, diz ele.
Para pessoas com câncer de mama, os dados sobre o tratamento da doença oligometastática são mais limitados. Chmura está testando em um estudo combinado de fase II / III se SABR ou cirurgia combinada com tratamento padrão pode prolongar a sobrevida livre de progressão e a sobrevida geral para pacientes com câncer de mama com quatro ou menos metástases.
Metástases limitadas encontram novas terapias
Os pesquisadores estão estudando o papel das terapias locais, como a radiação, no tratamento de pacientes que estão recebendo terapias direcionadas ou imunoterapias.
O Jogo da Espera
Um obstáculo na maneira de obter mais dados sobre o câncer oligometastático, diz Chmura, é que algumas pessoas relutam em se inscrever em um ensaio em que podem ser randomizados para tratamento padrão apenas, especialmente quando muitos oncologistas estão dispostos a tratar a doença oligometastática com cirurgia ou radiação fora dos ensaios. Chmura e seus colegas conduziram uma pesquisa internacional , publicada em 2017, na qual 61% de cerca de 1.000 oncologistas de radiação disseram ter usado SABR para tratar pacientes com três ou menos metástases.
“Muitas pessoas acham que esse [tratamento] tem que funcionar”, diz Chmura. “Confie em mim: não precisa funcionar.” Chmura diz que os pacientes com doença oligometastática podem considerar ingressar em um ensaio clínico, mas ele adverte contra a obtenção de tratamentos locais agressivos para oligometástases fora dos estudos de pesquisa.
Mas Palma ressalta que os testes não estão disponíveis para todos os pacientes. Mesmo depois que os estudos atuais de fase III forem concluídos, ainda haverá pacientes que não têm dados de estudos clínicos específicos para sua situação ou tipo de câncer para orientá-los. “No balanço geral, se não houver nenhum ensaio disponível, eu sinto que a grande maioria das evidências apóia o fato de que a radiação estereotáxica [SABR] naquele cenário pode fornecer benefícios”, diz Palma, referindo-se ao seu apoio para às vezes tratar oligometástases agressivamente fora dos ensaios. Iyengar também enfatiza a importância dos ensaios, mas diz que tratará os pacientes fora dos ensaios se não houver estudo disponível, embora isso possa exigir algum esforço para obter a aprovação das companhias de seguro saúde.
Para Argenziano, o câncer oligometastático até agora apresentou o bom prognóstico que ela esperava. Ela não teve nenhuma evidência de doença desde seu tratamento de radiação em 2016. Ela ainda está fazendo terapia hormonal e diz que vive em um "mundo bizarro" em que ambos se sentem sortudos e ao mesmo tempo sabendo que seu câncer pode retornar.
Ainda assim, Argenziano se sente bem com sua escolha de obter radiação para suas metástases. “Pode ter sido a radiação, pode ter sido a quimioterapia, podem ter sido os tratamentos hormonais adicionais que estou fazendo agora, pode ter sido sorte, porque há muito dessa doença que é apenas sorte”, diz ela. de possíveis razões para seu resultado positivo. “Mas, do meu ponto de vista, nunca vou me arrepender do que fiz, porque sinto que fiz o máximo para realmente tentar vencer esta doença.”