Os produtos canabidiol estão em toda parte, mas as pessoas deveriam usá-los?

JAMA. Publicado online em 20 de novembro de 2019.

Oclínico geral Brent Bauer, MD, atende pacientes na Clínica Mayo em Rochester, Minnesota, um dos centros médicos mais conceituados do mundo.

E, no entanto, alguns de seus pacientes buscaram alívio de uma variedade de doenças com produtos onipresentes e não regulamentados que podem pegar no 7 / Eleven ou fazer pedidos on-line (embora não sejam da Amazon, cujas diretrizes de venda os proíbem).

Os rótulos dos produtos dizem que contêm canabidiol , ou CBD, 1 dos mais de 100 compostos identificados na planta de cannabis, comumente conhecida como maconha. Ao contrário do tetra-hidrocanabinol (THC), o outro canabinóide conhecido na maconha, o CBD não eleva os usuários. Os pacientes de Bauer usam produtos de CBD para reduzir a dor, dormir melhor e aliviar a ansiedade.

"No momento, temos [CBD] aparecendo em todos os lugares", disse Bauer, diretor de pesquisa do programa de Medicina Integrativa da Mayo. "Ouvi dizer que o Oeste Selvagem encontra Wall Street. Há muito dinheiro a ser ganho.

Sem dúvida, o mercado CBD explodiu nos últimos meses, com produtos que vão de sais de banho para café e chá a bordo biscoitos de cachorro com sabor de toucinho . De fato, superou a cúrcuma em 2018 como o suplemento dietético herbal mais vendido nos canais de vendas de alimentos naturais e naturais dos EUA, de acordo com um relatório recente do Conselho Botânico Americano .

As vendas de produtos CBD nesses canais em 2018 totalizaram US $ 52,7 milhões - mais que o triplo do valor vendido em 2017, de acordo com o relatório. (Os produtos CBD ainda não foram colocados no top 40 para vendas de suplementos alimentares à base de plantas nos canais de mercado de massa, como supermercados e drogarias.)

"Essa ideia de que qualquer pessoa e todo mundo pode simplesmente comprar o CDB que quiser é muito preocupante para mim", disse Bauer.

Apesar da enxurrada de produtos que alegam conter CBD, as pesquisas sugerem que muitos realmente não o fazem. E o status obscuro do complexo levanta uma série de perguntas: é seguro? É eficaz? Isso é legal? É um suplemento dietético ou um medicamento?

É seguro?

Mesmo com o CBD de grau farmacêutico, podem ocorrer eventos adversos potencialmente perigosos. Com produtos de CBD não regulamentados, os eventos adversos são imprevisíveis, em parte porque seus ingredientes podem não ser os mesmos que os listados na embalagem.

Em junho de 2018, o Epidiolex se tornou o primeiro e até agora único medicamento aprovado no qual o CBD é um ingrediente ativo. Os ensaios clínicos de Epidiolex, indicados para o tratamento de crises intratáveis ??em pacientes com 2 síndromes epilépticas raras, descobriram que os eventos adversos incluíam enzimas hepáticas elevadas, diarréia, sonolência e diminuição do apetite. A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA exigiu que a GW Pharmaceuticals , empresa britânica que o comercializa, realize estudos pós-mercado para avaliar o impacto da droga no fígado.

Mas os pacientes e suas famílias sabem o que estão recebendo com o Epidiolex, enfatiza Stephen Schultz, vice-presidente de relações com investidores da GW Pharmaceuticals. "Como é um produto aprovado pela FDA, é exatamente o mesmo toda vez que você o toma", disse Schultz. "Acreditamos que médicos e pacientes desejam um remédio para canabidiol em que possam confiar".

Uma carta recente ao editor da Clinical Toxicology destacou as preocupações de segurança associadas aos produtos CBD não regulamentados. Ele descreveu o caso de um garoto de 8 anos com um distúrbio convulsivo conhecido que começou a usar óleo de CBD que seus pais haviam comprado de um distribuidor on-line no Colorado. Depois de nove dias livres de convulsões com o óleo, o garoto foi levado ao departamento de emergência por ter sofrido mais de 14 convulsões tônico-clônicas (anteriormente conhecido como grande mal) nas 24 horas anteriores. A análise do óleo CBD que ele usava revelou que também continha AB-FUBINACA , um canabinóide sintético cujos efeitos adversos eram consistentes com os sintomas do garoto.

A Califórnia empresa, CannaSafe, cannabis-teste realizado recentemente uma análise cega de 20 produtos populares CBD e descobriu que apenas 3 deles continha o que seus rótulos disse, Business Insider informou . E 8 dos produtos continham menos de 20% da quantidade de CBD reivindicada, incluindo 2 que não continham nenhum. A análise também encontrou altos níveis de solventes e gases perigosos em alguns dos produtos, de acordo com o relatório.

Em um artigo de revisão recente intitulado "Guia do Clínico para CBD e óleos de cânhamo", Bauer e seus co-autores incluíram uma seção sobre "encontrar um produto de qualidade".

Se os pacientes quiserem experimentar o CBD, recomendaram os autores, eles devem usar produtos importados da Europa, porque há limites mais rigorosos para THC em produtos CBD (0,2% vs 0,3% nos Estados Unidos), bem como um sistema regulatório mais estabelecido para cânhamo industrial, a variedade de cannabis que é a principal fonte de CBD.

E, como os outros suplementos de ervas, os autores escreveram, os pacientes devem garantir que os produtos CBD sejam certificados como orgânicos pelo Departamento de Agricultura dos EUA e tenham sido testados quanto a pesticidas e herbicidas. Além disso, os pacientes devem usar apenas produtos CBD cujos fabricantes atendam a certos padrões de qualidade, como a certificação de Boas Práticas de Fabricação Atuais da FDA.

É eficaz?

Em um mundo perfeito, diz Bauer, ele seria capaz de direcionar pacientes que perguntam sobre o CBD a uma dúzia de estudos sobre sua eficácia no tratamento de sua queixa.

No entanto, "como nos faltam esses estudos, o mercado está anos-luz à frente da ciência", disse ele. "É por isso que é uma área tão frustrante."

Grande parte da literatura sobre os benefícios terapêuticos do CBD envolve pesquisa pré - clínica . Além do trabalho em crises intratáveis, os ensaios clínicos randomizados são escassos e pequenos. Por exemplo, em um estudo exploratório de 6 semanas envolvendo pacientes com esquizofrenia, publicado em 2018, os participantes randomizados para CBD tiveram maior probabilidade de serem melhorados pelo seu médico assistente do que aqueles randomizados para um placebo.

E uma recente revisão sistemática e meta-análise de 81 estudos, incluindo 40 pequenos ensaios clínicos randomizados, de qualquer tipo de canabinóide medicinal para o tratamento de uma série de transtornos mentais, concluíram que as evidências de eficácia eram escassas. Os estudos examinaram o efeito da cannabis medicinal (THC com ou sem CBD), bem como do CBD farmacêutico.

"Embora 16 estudos estejam em andamento para examinar a eficácia do CBD farmacêutico para condições específicas, incluindo sete em psicose, poucos ou nenhum estudo clínico até o momento examinou a eficácia do CBD para depressão, ansiedade, síndrome de Tourette ou TDAH [déficit de atenção / hiperatividade] ", observaram os autores.

Quando os pacientes dizem que querem experimentar o CBD, a primeira pergunta de Bauer é "Por quê?" "A menos que você não tenha outras boas opções, não tenho certeza de que deva sair correndo e começar a usá-lo", disse ele. Crianças, mulheres grávidas e pessoas que tomam vários medicamentos não devem usá-lo, acrescentou. "Nós simplesmente não sabemos o suficiente."

Reconhecendo a lacuna de evidências, os Institutos Nacionais de Saúde (NIH) anunciaram em setembro que haviam concedido 9 doações, totalizando aproximadamente US $ 3 milhões em pesquisas sobre as possíveis propriedades analgésicas do CBD e outros compostos de cannabis além do THC.

Por enquanto, porém, faltam dados de ensaios clínicos randomizados. O máximo que ele pode fazer, disse Bauer, é incentivar os pacientes a pelo menos conversar com ele, se estiverem pensando em tentar ou já experimentaram o CBD. Dessa forma, diz Bauer, ele pode direcioná-los para produtos que parecem mais seguros. E ele pode monitorar sua função hepática e possíveis interações entre o CBD e outros medicamentos que estão tomando.

"Eles vão fazer o experimento, infelizmente, não importa o que eu diga", disse ele. "Eu quero que eles se sintam livres e confortáveis ??para me ligar."

É Legal?

O Farm Bill de 2018 , assinado em lei pelo presidente Donald Trump em dezembro passado, removeu a maconha com concentrações extremamente baixas de THC, comumente conhecido como cânhamo industrial, da definição de maconha na Lei de Substâncias Controladas.

Maconha e cânhamo industrial são cultivados da mesma espécie. O cânhamo industrial é uma planta de alta fibra usada para fazer uma variedade de produtos, incluindo têxteis e plásticos biodegradáveis.

"O cânhamo é exatamente a mesma planta que a cannabis recreativa", da qual o CBD também pode ser extraído, disse Pieter Cohen, MD, internista da Harvard Medical School que estuda suplementos alimentares. "O que acontece quando você planta plantas para caules é que você tem folhas muito pequenas. Há muito pouco THC nessas folhas. "

Um total de 33 estados, o Distrito de Columbia, Guam, Porto Rico e as Ilhas Virgens dos EUA legalizaram a maconha medicinal, e outros 13 estados permitem o uso de produtos com baixo teor de THC e alto teor de CBD para indicações específicas, como distúrbios intratáveis ??de convulsões, de acordo com a Conferência Nacional de Legislaturas Estaduais.

No entanto, a Drug Enforcement Administration (DEA) ainda considera cannabis ou produtos de cannabis - incluindo aqueles que alegam conter CBD - com concentrações de THC acima de 0,3% como substâncias controladas pelo Cronograma 1 . Tais substâncias "atualmente não têm uso médico aceito nos Estados Unidos, falta de segurança aceita para uso sob supervisão médica e alto potencial de abuso", segundo o DEA.

O projeto de lei da fazenda expandiu a definição de cânhamo, observou Cohen. O cânhamo industrial costumava ser apenas as plantas de cannabis com folhas pequenas. Agora é qualquer planta de cannabis que contém menos de 0,3% de THC.

Só porque o cânhamo industrial não é mais considerado uma substância controlada não significa necessariamente que os produtos CBD sejam legais, desde que contenham menos de 0,3% de THC. Eles não violam mais a Lei de Substâncias Controladas, mas violam a Lei de Alimentos, Drogas e Cosméticos (FD&C), de acordo com a FDA.

"Atualmente, qualquer alimento CBD ou suposto suplemento dietético no comércio interestadual viola a Lei FD&C", disse Amy Abernethy, MD, PhD, principal comissária adjunta da FDA, ao Comitê do Senado para Agricultura, Nutrição e Florestas no final de julho. .

Epidiolex é a razão pela qual esses produtos violam a Lei FD&C. De acordo com a lei, é ilegal vender em todo o estado um produto que contenha um ingrediente ativo em um medicamento aprovado. Devido à posição do FDA, alguns estados, como Carolina do Norte e Ohio , bem como a cidade de Nova York , restringiram a venda de produtos CBD, embora não esteja claro o quão rigorosa foi a aplicação.

Portanto, por um lado, a maconha com uma concentração de THC menor que 0,3% não é mais uma substância controlada regulada pelo DEA. Por outro lado, a FDA considera que os produtos que contêm CBD são novos medicamentos não aprovados que violam a Lei FD&C, mesmo que esses produtos alegem ser suplementos alimentares. Em outras palavras, aos olhos do FDA, o mesmo composto não pode ser um complemento alimentar e um medicamento.

O boom no mercado de CBD, aparentemente, estimulou o FDA - que se recusou a comentar esta história - a tentar descobrir a melhor forma de classificar e regular o composto. No final de maio, a agência realizou uma audiência pública para reunir informações sobre segurança, fabricação, qualidade do produto, marketing, rotulagem e venda de produtos que contenham maconha ou compostos derivados da maconha, como o CBD.

Também criou um relatório que coletou mais de 4000 comentários públicos sobre o assunto, muitos de pessoas que dizem que o CBD ajudou a aliviar suas dores e dores e melhorou o sono.

É um suplemento dietético ou um medicamento?

Considerando-se quantos produtos afirmam conter CBD, tentar livrar o mercado deles parece um jogo invencível de pancadaria.

O FDA diz que considera muitos fatores, incluindo recursos da agência e a ameaça à saúde pública, ao decidir se deve iniciar uma ação de execução contra os fabricantes de produtos adulterados com medicamentos aprovados, como o CBD. A agência parece estar aplicando a Lei FD&C principalmente nos casos em que os fabricantes alegam que seus produtos previnem, diagnosticam, tratam ou curam doenças graves, como câncer, ou são comercializados para uso em bebês ou crianças.

Por exemplo, o FDA enviou uma carta de aviso no final de julho (em meados de novembro, 1 de 47 que enviou em 2019 sobre produtos CBD) ao presidente da Curaleaf Inc, em Wakefield, Massachusetts, sobre as alegações da empresa de que seus produtos CBD pode tratar transtorno de déficit de atenção / hiperatividade (TDAH), dor crônica, doença de Parkinson, doença de Alzheimer e ansiedade.

Essas condições não são mais mencionadas no site da Curaleaf , embora a empresa ainda venda cremes tópicos, géis e protetores labiais que contêm CBD. Sem nenhuma alegação de saúde, esses produtos parecem se encaixar na definição de cosméticos da FDA , na qual a agência permite cannabis e ingredientes derivados da cannabis, a menos que se verifique que eles machucam os usuários.

Enquanto isso, muitas outras empresas continuam fazendo alegações de saúde sobre uma gama de produtos que supostamente contêm CBD. "Sem o conhecimento dos médicos e do público, os suplementos [dietéticos] tornaram-se uma maneira de introduzir drogas aos consumidores norte-americanos sem a aprovação do FDA", disse Cohen.

"Isso é inacreditável para os médicos", continuou ele. "Você isola o CBD e usa várias brechas diferentes na lei para vender um medicamento diretamente aos consumidores, como suplemento ou em alimentos. O CBD é o exemplo mais dramático. Nunca vi nenhuma droga nova decolar assim.

Cohen e o ex-vice-comissário da FDA Joshua Sharfstein, MD, agora vice-reitor da Escola de Saúde Pública Johns Hopkins Bloomberg, co-autor de um artigo que sugeria uma maneira de ajudar a eliminar maus atores, ou seja, fabricantes cujos produtos contêm menos CBD ou mais ingredientes - como THC ou pesticidas - do que afirmam no rótulo.

O Congresso poderia aprovar uma lei que renuncia à proibição de produtos CBD que foi desencadeada pela aprovação da Epidiolex, escreveram Cohen e Sharfstein. Em conjunto com esse movimento, eles escreveram, o Congresso deveria "criar caminhos claros e razoáveis ??para que o CBD em baixas doses e outras novas substâncias sejam introduzidas com segurança em suplementos e alimentos".

Enquanto isso, Bauer disse: "O que eu realmente preciso é de algumas boas empresas para fazer estudos realmente bons".