Medicare e Medicaid: O que são?
Medicare e Medicaid são dois programas governamentais que fornecem serviços médicos e outros serviços relacionados à saúde para indivíduos específicos nos Estados Unidos. O Medicaid é um programa de bem-estar social ou proteção social, enquanto o Medicare é um programa de seguro social.
O presidente Lyndon B. Johnson criou o Medicare e o Medicaid quando assinou emendas à Lei de Previdência Social em 30 de julho de 1965.
Os dois programas que ajudam as pessoas a pagar por seus cuidados de saúde são diferentes. Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS), uma divisão do Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS) dos EUA, supervisionam ambos.
Dados do Medicaid mostram que ele atendia cerca de 64,5 milhões de pessoas, em novembro de 2019.
O Medicare financiou os custos de saúde de mais de 58 milhões de inscritos, de acordo com os últimos números.
Medicaid, Medicare, Programa de Seguro Saúde Infantil (CHIP) e outros subsídios de seguro saúde representaram 26% do orçamento federal de 2017, de acordo com o Center on Budget and Policy Priorities.
O CMS relata que cerca de 90% da população dos EUA tinha seguro médico em 2018.
De acordo com o censo dos EUA de 2017, 67,2% das pessoas têm seguro privado, enquanto 37,7% têm cobertura de saúde do governo.
O Medicaid é um programa de serviços médicos e de saúde testados para famílias de baixa renda com poucos recursos. Os indivíduos devem atender a certos critérios para se qualificar. Esses critérios variam entre os estados.
As autoridades federais supervisionam principalmente o Medicaid, mas cada estado é responsável por:
- estabelecendo padrões de elegibilidade
- decidir o tipo de serviço, quantidade, duração e escopo
- definindo taxa de pagamento por serviços
- administrando o programa
Para obter mais recursos para ajudar a orientá-lo no complexo mundo do seguro médico, visite nosso hub do Medicare .
Cada estado toma as decisões finais sobre o que seus planos de Medicaid fornecem. No entanto, eles devem atender a alguns requisitos federais para receber fundos de contrapartida federais.
Nem todas as seguradoras devem aceitar o Medicaid. Os usuários devem verificar sua cobertura antes de receber cuidados médicos.
Pessoas que não têm seguro saúde privado podem procurar ajuda em um centro de saúde qualificado pelo governo federal (FQHC) . Esses centros oferecem cobertura em uma escala móvel, dependendo da renda da pessoa.
As disposições do FQHC incluem:
- cuidados pré-natais
- vacinas para crianças
- serviços médicos
- serviços de enfermagem para pessoas com 21 anos ou mais
- serviços e suprimentos de planejamento familiar
- serviços de clínica de saúde rural
- atendimento domiciliar para pessoas qualificadas para serviços de enfermagem qualificados
- serviços de laboratório e raio-x
- Serviços de enfermagem pediátrica e familiar
- serviços de enfermagem parteira
- Serviços FQHC e serviços ambulatoriais
- triagem, diagnóstico e tratamento precoce e periódico (EPSDT) para menores de 21 anos
Os estados também podem optar por fornecer serviços adicionais e ainda receber fundos de contrapartida federais.
Os mais comuns dos 34 serviços opcionais do Medicaid aprovados são:
- serviços de diagnóstico
- medicamentos prescritos e dispositivos protéticos
- serviços de optometrista e óculos
- serviços de enfermagem para crianças e adultos menores de 21 anos
- serviços de transporte
- serviços de reabilitação e fisioterapia
- cuidado dental
Cada estado define suas próprias diretrizes de elegibilidade do Medicaid. O programa visa apoiar pessoas em famílias de baixa renda. No entanto, outros requisitos de elegibilidade estão relacionados a:
- ativos
- era
- estado de gravidez
- status de deficiência
- cidadania
Para que um estado receba fundos federais, ele deve fornecer serviços de Medicaid a indivíduos em certas categorias de necessidade.
Por exemplo, um estado deve fornecer cobertura para alguns indivíduos que recebem pagamentos de manutenção de renda com assistência federal e grupos semelhantes que não recebem pagamentos em dinheiro.
O governo federal também considera alguns outros grupos como “categoricamente necessitados”. As pessoas nesses grupos também devem ser elegíveis para o Medicaid.
Eles incluem:
- Crianças menores de 18 anos cuja renda familiar seja igual ou inferior a 138% do nível federal de pobreza (FPL).
- Mulheres grávidas com renda familiar inferior a 138% do FPL.
- Pessoas que recebem Supplemental Security Income (SSI).
- Pais que ganham uma renda que se enquadra na elegibilidade do estado para assistência em dinheiro.
Os estados também podem optar por fornecer cobertura Medicaid a outros grupos menos bem definidos que compartilham algumas das características acima.
Esses grupos podem incluir:
- Mulheres grávidas, crianças e pais com renda acima dos limites de cobertura obrigatórios.
- Alguns adultos e idosos com baixa renda e recursos limitados.
- Pessoas que vivem em instituição e têm baixa renda.
- Certos adultos mais velhos, têm perda de visão ou outra deficiência e uma renda abaixo do FPL.
- Indivíduos sem filhos, portadores de deficiência e próximos da FPL.
- Pessoas com “necessidades médicas” cujos recursos estão acima do nível de elegibilidade que seu estado estabeleceu.
O Medicaid não fornece assistência médica a todas as pessoas com baixa renda e poucos recursos.
O Affordable Care Act de 2012 deu aos estados a opção de expandir sua cobertura Medicaid. Nos estados que não expandiram seus programas, vários grupos de risco não são elegíveis para o Medicaid.
Esses incluem:
- Adultos com mais de 21 anos que não têm filhos e estão grávidas ou são portadores de deficiência.
- Pais que trabalham com renda abaixo de 44% do FPL
- Imigrantes legais em seus primeiros 5 anos de vida nos EUA
O Medicaid não paga dinheiro a indivíduos, mas envia pagamentos diretamente aos provedores de saúde.
Os estados fazem esses pagamentos de acordo com um acordo de taxa por serviço ou por meio de acordos de pré-pagamento, como organizações de manutenção da saúde (HMOs). O governo federal então reembolsa cada estado por uma parcela percentual de suas despesas com o Medicaid.
Esse percentual de assistência médica federal (FMAP) muda a cada ano e depende do nível de renda per capita médio do estado.
A taxa de reembolso começa em 50% e chega a 77% em 2020. Os estados mais ricos recebem uma parcela menor do que os estados com menos dinheiro.
Nos estados que optaram por expandir sua cobertura sob o Affordable Care Act, mais adultos e famílias de baixa renda são elegíveis com a nova disposição que permite a inscrição em até 138% do FPL. Em troca, o governo federal cobre todos os custos de expansão para os primeiros 3 anos e mais de 90% dos custos futuros.
Medicare é um programa federal de seguro saúde que financia hospitais e cuidados médicos para idosos nos Estados Unidos. Algumas pessoas com deficiência também se beneficiam do Medicare.
O programa consiste em:
- Parte A e Parte B para seguro hospitalar e médico
- Parte C e Parte D que fornecem flexibilidade e medicamentos prescritos
Medicare Parte A
O Medicare Parte A , ou Seguro Hospitalar (HI), ajuda a pagar internações hospitalares e outros serviços.
No hospital, isso inclui:
- refeições
- suprimentos
- testando
- um quarto semi-privado
Também paga cuidados de saúde ao domicílio, como:
- fisioterapia
- terapia ocupacional
- terapia de fala
No entanto, essas terapias devem ser em regime de meio período e um médico deve considerá-las clinicamente necessárias.
A Parte A também cobre:
- cuidados em uma instalação de enfermagem especializada
- andadores, cadeiras de rodas e outros equipamentos médicos para idosos e pessoas com deficiência
Os impostos sobre a folha de pagamento cobrem os custos da Parte A, portanto, geralmente não é obrigatório pagar um prêmio mensal. Qualquer pessoa que não tenha pago impostos do Medicare por pelo menos 40 trimestres precisará pagar o prêmio.
Em 2021, as pessoas que pagaram o imposto por menos de 30 trimestres precisarão pagar um prêmio de $ 471. Um prêmio de $ 259 será aplicado àqueles que pagaram 30-39 trimestres.
Medicare Parte B
O Medicare Parte B , ou seguro médico ambulatorial, ajuda a pagar por serviços específicos.
Esses serviços incluem:
- consultas médicas necessárias
- visitas ambulatoriais ao hospital
- custos de saúde em casa
- serviços para pessoas idosas e pessoas com deficiência
- serviços de cuidados preventivos
Por exemplo, a Parte B cobre:
- equipamentos médicos duráveis, como bengalas, andadores, scooters e cadeiras de rodas
- serviços médicos e de enfermagem
- vacinações
- Transfusões de sangue
- algum transporte de ambulância
- drogas imunossupressoras após transplantes de órgãos
- quimioterapia
- certos tratamentos hormonais
- dispositivos protéticos
- Óculos
Para a Parte B , as pessoas devem:
- pagar um prêmio mensal, que em 2021 é de $ 148,50 por mês
- cumprir uma franquia anual de $ 203 por ano antes que o Medicare financie qualquer tratamento
Os prêmios podem ser mais elevados, dependendo da renda da pessoa e dos benefícios atuais da Previdência Social.
Depois de cumprir a franquia, a maioria das pessoas em um plano do Medicare precisará pagar 20% dos custos aprovados pelo Medicare para muitos serviços médicos, tratamento ambulatorial com terapeuta e equipamento médico durável.
A inscrição na Parte B é voluntária.
Medicare Parte C
O Medicare Parte C, também conhecido como Medicare Advantage Plans ou Medicare + Choice, permite que os usuários elaborem um plano personalizado que se adapte melhor à sua situação médica.
Os planos da Parte C oferecem tudo na Parte A e na Parte B, mas também podem oferecer serviços adicionais, como tratamento dentário, oftalmológico ou auditivo.
Esses planos recrutam companhias de seguros privadas para fornecer algumas das coberturas. No entanto, os detalhes de cada plano dependerão do programa e da elegibilidade do indivíduo.
Alguns Planos Advantage se associam a HMOs ou organizações de provedores preferenciais (PPOs) para fornecer cuidados de saúde preventivos ou serviços especializados. Outros planos se concentram em pessoas com necessidades específicas, como pessoas que vivem com diabetes.
Medicare Parte D
Este plano de drogas de prescrição foi uma adição posterior em 2006. Várias companhias de seguros privadas Administrar Parte D .
Essas empresas oferecem planos que variam em custo e cobrem diferentes listas de medicamentos.
Para participar da Parte D, uma pessoa deve pagar uma taxa adicional chamada de valor de ajuste mensal relacionado à renda da Parte D. A taxa depende da renda da pessoa.
Muitos cheques da Previdência Social deduzirão o prêmio. Outros, em vez disso, receberão uma fatura diretamente do Medicare.
Serviços que o Medicare não oferece
Se o Medicare não cobrir despesas ou serviços médicos, uma pessoa pode desejar fazer um plano Medigap para cobertura suplementar.
As empresas privadas também oferecem planos Medigap. Dependendo do plano individual, o Medigap pode cobrir:
- copagamentos
- cosseguros
- franquias
- cuidado fora dos EUA
Se uma pessoa tiver uma apólice de Medigap, o Medicare primeiro pagará sua parte elegível. Depois disso, Medigap pagará o resto.
Para ter uma apólice Medigap, uma pessoa deve ter as Partes A e B do Medicare e pagar um prêmio mensal.
As políticas do Medigap não cobrem medicamentos prescritos, que um plano da Parte D cobre.
Quem é elegível para o Medicare?
Um indivíduo deve ser um dos seguintes para ser elegível para o Medicare:
- idade acima de 65 anos
- idade inferior a 65 anos e portador de deficiência
- qualquer idade com doença renal em estágio terminal ou insuficiência renal permanente necessitando de diálise ou transplante
Eles também devem ser:
- um cidadão dos EUA ou residente legal permanente por 5 anos continuamente
- elegível para benefícios da Previdência Social com pelo menos 10 anos de pagamento de contribuição
Elegibilidade dupla
Algumas pessoas têm direito ao Medicaid e ao Medicare.
Atualmente, 12 milhões de pessoas têm os dois tipos de cobertura, incluindo 7,2 milhões de idosos com baixa renda e 4,8 milhões de pessoas com deficiência. Isso representa mais de 15% das pessoas com inscrição no Medicaid.
As disposições variam, dependendo do estado dos EUA onde a pessoa mora.
A maior parte do financiamento para o Medicare vem de:
- impostos sobre a folha de pagamento de acordo com a Lei Federal de Contribuições de Seguros (FICA)
- a Lei de Contribuições de Trabalho Autônomo (SECA)
Normalmente, o empregado paga metade desse imposto e o empregador paga a outra metade. Esse dinheiro vai para um fundo fiduciário que o governo usa para reembolsar médicos, hospitais e seguradoras privadas.
O financiamento adicional para os serviços do Medicare vem de prêmios, franquias, cosseguro e copagamentos.