Mais maneiras de tratar câncer renal avançado
Novos medicamentos e combinações de medicamentos estão ajudando mais pacientes a viver mais tempo com câncer renal avançado. Mas ainda restam dúvidas sobre a melhor escolha entre eles.
por Kendall K. Morgan
O PRIMEIRO INDÍCIO de que algo estava errado com a saúde de Bruce Colina veio no final de 2014, quando um exame de sangue de rotina mostrou anemia. A anemia é incomum em um homem de 44 anos aparentemente saudável, então o médico da atenção primária de Hill em Hudson Valley, em Nova York, o encaminhou a um hematologista, que pediu mais exames de sangue, e a um gastroenterologista, que pediu uma endoscopia e colonoscopia para checagem interna sangramento que possivelmente poderia explicar a baixa contagem de glóbulos vermelhos.
Quando a busca por uma causa acabou vazia, o hematologista de Hill prescreveu-lhe suplemento de ferro por 12 semanas, o que trouxe de volta a contagem de glóbulos vermelhos ao nível normal. Seu médico de cuidados primários deu-lhe um atestado de saúde em suas visitas anuais ao consultório em 2015 e novamente em 2016. No início de 2017, porém, Hill se sentia cansado e esgotado. De repente, o marido e pai de dois filhos, tipicamente enérgico e ativo, se viu lutando para manter as caminhadas que ele e sua família normalmente gostavam de fazer juntos. Ele marcou outra consulta para ver seu médico
“Eu entrei e ela disse: 'Você está anêmico de novo'”, diz Hill. "Ela poderia dizer apenas olhando para mim."
Junto com o misterioso retorno de sua anemia, Hill começou a sentir suores noturnos. Nos meses seguintes, ele começou a perder peso e foi incomodado por uma dor aguda e aguda nas costas. Ultrassom e tomografia computadorizada revelaram a resposta que quase certamente não foi detectada dois anos antes: um tumor de mais de 10 centímetros, maior do que uma bola de beisebol, no rim direito de Hill. Vários pequenos pontos também apareceram em seus pulmões. Hill tinha carcinoma de células claras renais (RCC) estágio IV, um tipo de câncer renal. Ele não tinha tempo a perder e poucas, se alguma, escolhas a fazer.
“Na época, se você tivesse um tumor [de rim], era basicamente 'vamos tirar isso' e depois descobrir o que fazer a seguir”, diz Hill.
O Vìdeo abaixo não faz parte deste artigo original, porém de grande relevância:
Expandindo as opções de tratamento
Pessoas com câncer renal metastático têm historicamente poucas opções além da cirurgia. “Se você voltar mais de 20 anos, não tínhamos muito a oferecer aos pacientes com câncer renal avançado porque eles são tradicionalmente resistentes à quimioterapia e a formas mais antigas de radioterapia”, disse David McDermott, um oncologista médico do Beth Israel Deaconess Medical Center em Boston. “As coisas padrão que funcionam para outros tumores não funcionam bem para os cânceres renais.”
Diante disso, o tratamento do câncer renal geralmente começa com a remoção parcial ou completa do rim afetado, um procedimento denominado nefrectomia parcial ou radical. Quando o câncer não se espalhou para além do rim ou área imediata, a cirurgia para remover o tumor ou todo o rim oferece uma cura potencial. Ajuda o fato de o corpo ter dois rins, tornando um deles essencialmente sobressalente. É por isso que uma pessoa saudável pode doar um rim a outra pessoa que precisa. Algumas pessoas nascem com apenas um rim e nem sabem disso.
A boa notícia é que a maioria dos mais de 76.000 novos casos estimados de câncer renal diagnosticados nos Estados Unidos em 2021 devem ser detectados em estágios iniciais. Cerca de 80% dos cânceres renais são encontrados quando confinados ao local primário nos rins ou nos rins e nódulos linfáticos próximos. A maioria dos casos restantes de câncer renal é diagnosticada em um estágio mais avançado, após se espalhar para locais distantes do corpo, incluindo pulmões, fígado, ossos, pele ou cérebro.
Felizmente, há agora um número crescente de opções de tratamento para aqueles com diagnóstico de câncer renal avançado. A maioria dessas novas opções se enquadra em uma de duas categorias: imunoterapias, que atuam liberando o sistema imunológico para combater o câncer, e inibidores da angiogênese, que bloqueiam o crescimento dos vasos sanguíneos que alimentam o câncer, muitas vezes visando uma proteína conhecida como crescimento endotelial vascular fator (VEGF). ( Angiogêneserefere-se ao desenvolvimento de novos vasos sanguíneos.) Os inibidores da angiogênese geralmente não conseguem se livrar do câncer de uma vez, mas podem retardá-lo ao atacar diretamente uma das razões pelas quais os cânceres renais são difíceis de matar: os tumores frequentemente carregam alterações genéticas que tornam são ricos em substâncias, incluindo VEGF, que estimulam a formação e o crescimento de novos vasos sanguíneos necessários para alimentar um tumor em crescimento.
Os inibidores da angiogênese tornaram-se disponíveis para o tratamento do câncer renal avançado em 2006, quando a ração Food Drug Administ (FDA) aprovou o Sutent (sunitinibe). Seguiram-se outros medicamentos inibidores da angiogênese semelhantes, incluindo Inlyta (axitinibe) e Avastin (bevacizumabe). Essas drogas funcionam bloqueando o VEGF e, em alguns casos, outras proteínas que estimulam o crescimento celular. Em 2017, o FDA ampliou a aprovaçãode Sutent para uso após nefrectomia para reduzir o risco de retorno do câncer renal em pacientes considerados de alto risco de recorrência. Esta aprovação foi baseada nos resultados de um estudo randomizado de 615 pacientes que mostrou que 59,3% dos pacientes tratados com Sutent após nefrectomia não tiveram recorrência após cinco anos, em comparação com 51,3% dos pacientes que receberam placebo após a cirurgia.
Em 2016, um ensaio clínico mostrouque havia uma segunda abordagem para tratar RCC. O inibidor do ponto de controle imunológico Opdivo (nivolumabe) estendeu a sobrevida média em cinco meses acima do padrão de tratamento na época em 821 pacientes cujos cânceres renais avançados haviam progredido no tratamento, levando à aprovação do FDA para RCC após terapia anti-angiogênica. O Opdivo e outros inibidores de checkpoint aprovados para RCC funcionam evitando interações entre PD-L1 e PD-1, proteínas na superfície de alguns tumores e células do sistema imunológico. Quando a interação entre as duas proteínas é bloqueada, libera o sistema imunológico para lutar contra o câncer. Embora os inibidores de checkpoint não funcionem para todos os tipos de câncer ou para todos os pacientes, eles melhoraram o tratamento de alguns pacientes com cânceres avançados e ofereceram opções para aqueles que não os teriam antes.
Em 2018, o FDA aprovou a primeira combinação de imunoterapia de Opdivo e Yervoy (ipilimumabe) como tratamento de primeira linha para pacientes com RCC avançado de risco intermediário ou baixo risco após um ensaio clínico randomizado, que incluiu 847 desses pacientes, descobriu que o tratamento combinado levou a melhores resultados em comparação com o Sutent. Yervoy complementa o Opdivo bloqueando outro receptor de ponto de verificação imunológico nas células do sistema imunológico, denominado CTLA-4. Em um acompanhamento médio de 25 meses, a sobrevida global de 18 meses para os pacientes com doença de risco intermediário ou baixo risco que estavam tomando a imunoterapia combinada foi de 75% em comparação com 60% no Sutent. Então, em abril de 2019, o FDA aprovouo medicamento de imunoterapia Keytruda (pembrolizumabe) junto com o inibidor de VEGF Inlyta para o tratamento de primeira linha de RCC avançado. No estudo que levou à aprovação do FDA, a sobrevida geral em um ano foi de 90% para aqueles que tomaram a combinação, em comparação com 78% com o Sutent. No mês seguinte, o FDA aprovou a combinação de Inlyta com outra imunoterapia chamada Bavencio (avelumab). Em 22 de janeiro de 2021, o FDA aprovou a combinação de Opdivo e Cabometyx (cabozantinibe), um inibidor da angiogênese que tem como alvo o VEGF, bem como outras vias genéticas importantes para o desenvolvimento do câncer renal.
“Hoje temos tantos tratamentos que não tínhamos no passado e isso afetou a sobrevida de forma significativa”, diz Toni Choueiri, um oncologista médico do Dana-Farber Cancer Institute, em Boston.
A sobrevida média de uma pessoa com câncer renal avançado há 15 anos era de pouco mais de um ano, diz Choueiri. Agora, as pessoas com câncer renal avançado vivem em média quatro anos. Apesar de ver melhorias na sobrevida geral com tratamentos combinados, há muito trabalho a fazer, diz Choueiri. “Tem sido uma jornada humilhante. Não curamos muitos pacientes. ”
Mais arte do que ciência
Como as opções de tratamento aumentaram em número, você também deve ter dúvidas sobre quais abordagens são melhores para quais pacientes e como escolher entre elas. Os médicos contam com características clínicas, incluindo contagens de células sanguíneas e outros fatores para determinar quais pacientes com câncer renal estão em maior risco de resultados ruins. Mas, Choueiri diz, “ao contrário do câncer de pulmão e outros, não temos biomarcadores” no tumor ou no sangue que indicam se o câncer responderá a certos tratamentos.
Como resultado, “escolher entre as opções [de tratamento] é mais arte do que ciência”, diz McDermott, do Beth Israel Deaconess. “Muitas vezes, tudo se resume aos prós e contras de cada abordagem e ao conforto do médico no gerenciamento desses tratamentos.”
Os tratamentos combinados, embora possam levar a bons resultados, também costumam trazer complicações devido aos efeitos colaterais associados a dois medicamentos em vez de um. McDermott costuma usar a combinação de Opdivo e Yervoy para seus pacientes. Ele baseia isso na pesquisa do ensaio Checkmate-214. Os dados mais recentes, apresentados no Congresso Virtual da Sociedade Europeia de Oncologia Médica em setembro de 2020, mostram que 50% dos pacientes com RCC avançado de risco intermediário ou baixo risco que tomaram a combinação de imunoterapia estavam vivos em quatro anos em comparação com 35,8% dos pacientes tomando Sutent.
“Isso é muito bom”, diz McDermott. “Não é ótimo, mas é uma barreira alta para outras abordagens. Para mim, o que importa é onde esses pacientes estarão em cinco anos. Quantos estão vivos com tratamento? Quantos não precisam mais de tratamento? ”
Os dados de longo prazo sobre as combinações de imunoterapia e terapias direcionadas ainda não foram lançados. Mesmo quando estiverem, as perguntas permanecerão. Isso porque imunoterapias mais recentes e combinações de tratamento direcionadas foram aprovadas com base em comparações com o antigo padrão do Sutent, em vez de comparações entre si. Além disso, idealmente, os medicamentos usados em combinação seriam comparados aos mesmos medicamentos em sequência, diz James Brugarolas, um especialista em oncologia renal e diretor do Programa de Câncer Renal da University of Texas Southwestern Medical Center, em Dallas. Ele também diz que não está claro se é melhor administrar uma combinação de imunoterapia ou uma combinação de imunoterapia e terapia direcionada em conjunto.
“Falta entender a magnitude da sinergia e se essas combinações são necessárias para todos os pacientes”, diz Brugarolas.
Procure um especialista em câncer renal avançado
Um oncologista especializado em câncer renal pode navegar pelas várias opções de tratamento disponíveis.
Olhando para a Frente
Para Hill, a combinação dos medicamentos de imunoterapia Opdivo e Yervoy tem sido eficaz. Hill fez uma cirurgia para remover seu rim em junho de 2017 e outra cirurgia para remover três grandes manchas de seus pulmões em outubro de 2017. Em seguida, ele foi ver um oncologista no Memorial Sloan Kettering Cancer Center na cidade de Nova York, que recomendou um período de espera vigilante para manchas menores que permaneceram em seus pulmões. Hill começou a combinação de imunoterapia em agosto de 2018, depois que as manchas mostraram sinais de progressão - poucos meses depois que o FDA aprovou a combinação de drogas para o tratamento do câncer renal. Dois meses depois, as manchas estavam diminuindo. Em dezembro de 2018, apenas um pequeno ponto permanecia visível e está estável desde então. Ele não está mais em tratamento e recentemente passou a fazer exames a cada seis meses, em vez de três.
O sobrevivente do câncer renal avançado Bruce Hill anda de bicicleta nas montanhas Shawangunk de Nova York. Foto cortesia de Bruce Colina
Cientistas e médicos também estão trabalhando em outras abordagens para ajudar os pacientes - nem todos dependem de novos medicamentos ou combinações de medicamentos. Por exemplo, alguns pacientes com câncer renal metastático podem ter um pequeno número de metástases que se desenvolvem dois a três anos após a cirurgia. Nesses casos, Brugarolas e seus colegas são pioneiros em uma abordagem para o tratamento do câncer renal conhecido como terapia de radiação estereotáxica de corpo ablativo, na qual a radiação concentrada é aplicada diretamente nos locais de disseminação do câncer. O tratamento pode ser suficiente para controlar certas metástases de crescimento mais lento. Também é possível que esse tratamento em combinação com a imunoterapia possa ajudar a ativar ainda mais o sistema imunológico contra o câncer.
Outros medicamentos potencialmente promissores, incluindo um inibidor da glutaminase e uma forma modificada de um medicamento chamado interleucina-2, estão sendo testados em ensaios clínicos para serem usados em combinação com o Opdivo, diz Choueiri. Um estudo de fase III está testando uma nova droga chamada MK-6482, que se mostrou promissora como o primeiro agente único da classe para bloquear o crescimento dos vasos sanguíneos, visando outra proteína na via da angiogênese. Também há esperança de descobrir novos biomarcadores para ajudar a decidir entre as opções de tratamento para pacientes individuais. Por exemplo, um estudo publicado no Journal for ImmunoTherapy of Cancer de julho de 2020 mostrou que mutações em um gene chamado TERT podem ajudar a identificar pacientes que provavelmente não se beneficiarão de inibidores de ponto de controle imunológico, como Keytruda ou Op divo.
“Acho que haverá um impulso para a medicina de precisão no câncer de rim”, diz Ali Zhumkhawala, um cirurgião oncológico urológico do City of Hope National Medical Center em Duarte, Califórnia, que observa que o conhecimento da biologia de tecidos juntamente com os avanços em imagens poderia expandir a compreensão do RCC e seu tratamento. “Acho que muitas coisas legais estão surgindo para ajudar a adequar o tratamento a cada paciente”.
Hill continua animado com o progresso, especialmente como alguém que se beneficiou de uma nova combinação de imunoterapia logo após sua aprovação pelo FDA. Agora membro do Conselho Consultivo de Pacientes e Cuidadores da Kidney Cancer Association, Hill aconselha os pacientes a explorar todas as suas opções. “Não aceite esse diagnóstico e pense que é o fim da sua vida, porque não é necessariamente”, diz ele. “Não houve muitos avanços no tratamento e como controlar o câncer renal [avançado]. Mesmo se você não tiver uma resposta completa, o tratamento pode manter o câncer sob controle para interromper a progressão. Você pode viver uma vida saudável. ”
Kendall K. Morgan é redatora de saúde e ciência em Durham,