Intervenção versus tratamento médico da embolia pulmonar

Com uma infinidade de opções para o manejo da embolia pulmonar, revisamos as ferramentas diagnósticas mais comuns disponíveis para avaliar o risco, bem como a forma como cada categoria ampla de risco é normalmente tratada. A disfunção cardíaca direita é a pedra angular da triagem destes pacientes e deve ser o foco da tomada de decisão, especialmente em pacientes desafiadores. Nosso objetivo é fornecer uma perspectiva clínica moderna para o manejo da EP à luz da infinidade de opções de intervenção.
Introdução
A anticoagulação tem sido a terapia principal para o tratamento da embolia pulmonar aguda. Vários adjuvantes farmacológicos e intervencionistas foram desenvolvidos. Muitos desses adjuvantes demonstraram beneficiar pacientes com embolia pulmonar (EP) em estudos prospectivos e retrospectivos limitados, mas um algoritmo abrangente permaneceu indefinido devido às dificuldades no estudo desta população de pacientes. Um dos aspectos mais desafiadores do cuidado de pacientes com EP é a diversidade de apresentações; a variabilidade na acuidade, gravidade e histórico clínico do paciente pode dificultar a tomada de decisão. No entanto, as diretrizes publicadas atualmente são compostas por recomendações fracas baseadas em dados limitados. Isto permite alguma liberdade na concepção de programas de tratamento, mas também resulta na adoção lenta de novas opções de tratamento por muitos programas. Apesar dos médicos receberem atualizações periódicas dessas diretrizes, pouco mudou em termos de intervenção. A aquisição de grandes ensaios clínicos randomizados é difícil no início, mas é especialmente desafiadora quando se estudam patologias emergentes com apresentações heterogêneas. 1 , 2
A triagem da embolia pulmonar é a base para um bom manejo, embora delinear o grau de doença de um determinado paciente tenha sido um desafio. O Índice de Gravidade da Embolia Pulmonar (PESI) foi desenvolvido com base em mais de 15.000 pacientes e foi validado externamente em várias outras subpopulações. Embora seja útil na determinação de pacientes em risco de resultados desfavoráveis, é difícil diferenciar entre fatores de risco modificáveis e não modificáveis. 3 , 4 Portanto, usamos o PESI como ferramenta de triagem geral em nossa prática e para prognóstico, mas raramente ele desempenha um papel importante na determinação da modalidade de tratamento.
Disfunção cardíaca direita
O colapso cardiovascular na EP aguda é causado por cor pulmonale ou dilatação do ventrículo direito secundária ao aumento da pressão pulmonar. 5 Por esse motivo, apesar do nome, a EP é melhor considerada uma patologia cardíaca do que respiratória. Assim, o fator mais saliente na triagem de EP é a disfunção cardíaca. A insuficiência cardíaca direita aguda pode ser avaliada por história, exame físico, eletrocardiograma (ECG), tomografia computadorizada (TC), ecocardiograma (eco) e biomarcadores cardíacos. 6 Muitas vezes, estes fornecem pouco valor individualmente, mas quando combinados, podem muitas vezes apresentar um quadro impressionante do estado cardiovascular atual do paciente.
A história e o exame físico têm sido utilizados no diagnóstico e avaliação da gravidade da EP desde o final do século XIX. 7 , 8 Uma história de doença atual de um paciente com cor pulmonale geralmente inclui falta de ar, dor torácica, cianose e síncope. Os achados do exame físico incluem distensão venosa jugular, sopro de regurgitação tricúspide e sons cardíacos pulmonares acentuados. 9 Numa era de imagens modernas e facilmente acessíveis, o papel da história e do exame físico é muitas vezes subestimado em favor dos estudos de imagem. Isto é problemático por dois motivos: primeiro, os exames de imagem, embora muitas vezes rápidos, podem às vezes atrasar o atendimento aos pacientes; segundo, a história e o exame físico podem, por vezes, denotar disfunção cardíaca direita grave, mesmo na ausência de outros indicadores que permitam uma avaliação e triagem rápidas. Na experiência do nosso centro de alto volume, uma história de síncope e fibrilação atrial de início recente com resposta ventricular rápida têm uma alta correlação com o declínio clínico.
Os achados eletrocardiográficos durante o EP incluem inversão da onda T nas derivações V1-V4, novo bloqueio de ramo direito e o padrão "clássico" S1Q3T3 (onda S na derivação 1, onda Q na derivação 3 e onda T invertida na derivação 3). ). Embora útil em um teste de placa, a anormalidade mais comum no ECG é a taquicardia sinusal, e a fibrilação atrial de início recente com resposta ventricular rápida, embora incomum, denota uma quantidade significativa de tensão miocárdica. 10 , 11
O amplo acesso e a disponibilidade de imagens de TC de alta qualidade tornaram-na a modalidade mais comum para diagnosticar EP. Além da capacidade de diagnosticar a presença de êmbolos pulmonares, a tomografia computadorizada geralmente contém uma infinidade de informações relevantes para a disfunção cardíaca. Apesar dos ecocardiogramas serem considerados o padrão-ouro para a função cardíaca, as tomografias computadorizadas são cada vez mais utilizadas devido à sua onipresença e à falta de dependência do operador. Os sinais de disfunção cardíaca direita na TC incluem aumento do ventrículo direito em comparação com o ventrículo esquerdo (relação VD/VE), refluxo de contraste caval e hepático e posicionamento anormal do septo interventricular. 12 , 13 , 14 A relação VD/VE é a métrica mais utilizada devido à sua natureza objetiva e reprodutibilidade. Para obter a relação VD/VE, a tomografia computadorizada é avaliada no corte axial e os diâmetros do VD e do VE são medidos perpendicularmente ao septo. As maiores medições para cada câmara são então comparadas, independentemente do nível em que a medição foi adquirida. Uma proporção > 0,9 é indicativa de disfunção cardíaca direita. 15 Quando sinais claros de disfunção cardíaca estão presentes na tomografia computadorizada, a triagem geralmente é simplificada.
O ecocardiograma tem sido considerado o padrão para avaliação da disfunção cardíaca direita. Uma infinidade de estudos validaram a sua avaliação e, quando a triagem ou a tomada de decisão clínica estão em dúvida, o echo é o estudo de escolha. Apesar disso, a disponibilidade e a duração do estudo podem dificultar sua utilização em pacientes graves com EP. Os achados sugestivos de disfunção cardíaca direita incluem dilatação do VD, diminuição da função sistólica do VD, aumento da pressão sistólica da artéria pulmonar, comprometimento do enchimento diastólico do VE, septo interventricular anormal e trombo intracardíaco. 16 , 17
Biomarcadores cardíacos, incluindo troponinas e peptídeo natriurético tipo B (BNP), são secretados pelo miocárdio quando sob tensão e são detectados na corrente sanguínea rapidamente após insulto cardíaco. Embora inespecíficos para TEP, representam lesão miocárdica aguda não isquêmica na presença de TEP grande. 18 , 19 , 20
Cada uma dessas modalidades tem seu lugar na triagem e estratificação de risco dos pacientes com EP. No entanto, criar um algoritmo único para todas as instalações é difícil devido às diferentes disponibilidades de recursos. Em nossas instalações, como em muitas outras, tomografias computadorizadas de alta qualidade são o meio de diagnóstico da maioria dos êmbolos pulmonares, e às vezes é difícil obter ecocardiogramas rapidamente. Descobrimos em nosso hospital que, além da tomografia computadorizada, os sinais vitais, os biomarcadores cardíacos e o histórico de doença atual do paciente oferecem a maneira mais confiável de determinar o estado correto do coração (ver algoritmo proposto, Figura 1 ). Utilizamos o ecocardiograma para pacientes específicos com sinais e sintomas confusos ou inconsistentes e defendemos uma abordagem individualizada das instalações, dependendo dos recursos locais.

Exemplo de algoritmo para triagem de embolia pulmonar. ECG: eletrocardiograma; BNP: peptídeo natriurético cerebral; TC: tomografia computadorizada; EP: embolia pulmonar; tPA: ativador do plasminogênio tecidual
Avaliação de riscos e benefícios
A triagem para EP exige uma avaliação do risco de patologia, com elevada morbidade e mortalidade, em relação aos riscos e benefícios de diversas estratégias de tratamento médico e intervencionista. É muito importante reconhecer que estes potenciais riscos e benefícios da intervenção não são estáticos e são muitas vezes específicos da instalação. A familiaridade individual das instalações com técnicas específicas será muitas vezes mais importante do que o tipo de técnica intervencionista utilizada. Muitas vezes, a melhoria inicial mais importante nos cuidados de EP num determinado centro é a avaliação obrigatória do paciente pelo prestador, que pode fornecer terapia médica e intervencionista, bem como acompanhamento regular.
Risco de Embolia Pulmonar
Os êmbolos pulmonares são divididos em quatro categorias de risco: baixo, intermediário-baixo, intermediário-alto e alto risco. Essas categorias são baseadas no risco de colapso cardiovascular do paciente. Pacientes sem sinais ou sintomas de disfunção cardíaca direita são considerados de baixo risco. Se um paciente apresentar sinais ou sintomas de disfunção cardíaca direita, mas estiver hemodinamicamente estável, o paciente é considerado de risco intermediário. Se um paciente apresentar biomarcadores e sinais de imagem de disfunção cardíaca direita, eles serão considerados de alto risco intermediário. Se apenas um risco estiver presente, o paciente é considerado de risco intermediário baixo. Por último, pacientes com pressão arterial sistólica inferior a 90 mm Hg ou que necessitam de suporte pressórico são considerados de alto risco ou com êmbolos pulmonares maciços. Há um interesse significativo em estabelecer definições mais amplas para êmbolos pulmonares de alto risco, uma vez que os pacientes que de outra forma seriam considerados em choque cardiogênico não atendem aos critérios para EP de alto risco. 21 , 22
Na realidade, os pacientes existem num espectro dinâmico e muitas vezes passam de uma categoria para outra ao longo do tempo. Mudanças rápidas devem ser previstas em pacientes com características de alto risco, como fibrilação atrial de início recente, história de síncope relacionada à EP ou coágulo em trânsito. É prudente reconhecer que estas características de alto risco podem alterar o cálculo do risco versus benefício em pacientes individuais.
Embolia pulmonar de baixo risco
A anticoagulação continua sendo o tratamento de escolha para EP de baixo risco entre as diretrizes publicadas. Faltam discussões recentes ou nova literatura destinada a mudar esse paradigma. 1 , 2 Embora exista pouca literatura nova sobre técnicas de reperfusão mais avançadas nesta população de pacientes, a falta de benefício demonstrado para esses pacientes supera em muito o risco potencial aumentado, especialmente para estratégias que envolvem trombólise. 23
Embolia pulmonar de risco intermediário (embolia pulmonar submassiva)
Existe discordância significativa sobre o manejo de êmbolos pulmonares de risco intermediário. As diretrizes atuais fornecem opções avançadas de reperfusão quando há deterioração clínica do paciente em anticoagulação e outras situações limitadas. Estes são baseados principalmente em estudos com trombolíticos e não levam em conta a disponibilidade cada vez maior de trombectomia mecânica percutânea. 1 , 2 Foram publicados dados limitados sobre a eficácia da intervenção na EP de risco intermediário. A trombólise dirigida por cateter e a trombectomia mecânica percutânea demonstraram melhora da função cardíaca direita em 24 a 48 horas, mas a mudança a longo prazo na mortalidade não foi estabelecida. 24 , 25 , 26
É provável que as diretrizes nesta área mudem consideravelmente num futuro próximo, uma vez que esta é a área mais estudada dos cuidados de EF. Existe um segmento claro deste grupo de risco que beneficiará de intervenções de reperfusão avançadas, e isso é destacado nas recomendações das diretrizes atuais; no entanto, até que mais dados estejam disponíveis, as recomendações e orientações específicas serão limitadas. Em nossas instalações, utilizamos uma abordagem altamente individualizada para êmbolos pulmonares de risco intermediário. O foco desta abordagem é a função cardíaca direita atual e as variáveis que tornam o paciente de alto risco de declínio repentino.
Embolia Pulmonar de Alto Risco (Embolia Pulmonar Maciça)
É quase universalmente aceite que, se possível, os doentes com EP de alto risco devem ser submetidos a uma estratégia de reperfusão para além da anticoagulação. 1 , 2 Com o advento de vários novos dispositivos de trombectomia percutânea e a capacidade de descarregar rapidamente o coração direito mais rapidamente do que pode ser alcançado com trombólise e embolectomia pulmonar aberta, há um interesse significativo no tratamento agressivo desses pacientes. No entanto, esta tem sido historicamente uma coorte de pacientes muito desafiadora para estudar. Há uma falta de dados que avaliem os méritos de diferentes estratégias de reperfusão devido, em grande parte, ao facto de estes doentes serem frequentemente excluídos dos ensaios clínicos, bem como à sua incidência relativamente baixa em comparação com doentes de risco intermédio.
Uma publicação recente sobre trombectomia mecânica de grande calibre especificamente em pacientes de alto risco demonstrou resultados superiores em comparação com pacientes de contexto histórico e contemporâneos submetidos a outras estratégias de reperfusão. 27 Uma limitação óbvia destes dados é a sua natureza não randomizada, o que era esperado e aceito quando o ensaio foi concebido. Parece haver o viés de seleção esperado de um registro mantido prospectivamente. 28 Dada a falta de dados e a dificuldade em estudar esta população de pacientes, recomendamos uma avaliação altamente individualizada destes pacientes com base nos recursos locais disponíveis. À medida que o perfil de risco das intervenções muda, é provável que estratégias avançadas de reperfusão melhorem significativamente os resultados nestes pacientes.
Pontos chave
-O risco de embolia pulmonar é determinado pela disfunção cardíaca direita.
-A história e o exame físico permanecem cruciais para o diagnóstico precoce de embolia pulmonar, apesar dos avanços nos exames de imagem.
-Os algoritmos de triagem devem ser adaptados a instalações específicas com base na experiência e nos recursos disponíveis.
Oportunidade de crédito CME
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Interesses competitivos
Dr. Loh é consultor da Inari Medical.

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Referências
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