Hormônios da menopausa: evidência definitiva para câncer de mama
Para algumas mulheres, a menopausa é uma transição fácil da vida, mas para outras, significa noites sem dormir, ondas de calor e muitas vezes um declínio no bem-estar. Durante décadas, as mulheres receberam prescrições de versões sintéticas dos hormônios perdidos com o declínio funcional do ovário, em forma de pílula ou em outras formulações (por exemplo, adesivos, géis ou injeções), como estrogênio sozinho (geralmente para mulheres que tiveram uma histerectomia) ou como uma combinação de estrogênio e progesterona (geralmente para pessoas com útero intacto) para ajudar a mitigar alguns dos sintomas. A prescrição caiu após a publicidade decorrente dos relatórios dos ensaios da Women's Health Initiative (WHI) em 2002 e 2004,que mostrou um aumento no risco de câncer de mama com o uso de terapia combinada (estrogênio e progesterona). Estrogênio sozinho não teve efeito observado. O declínio no uso da terapia hormonal na menopausa (THM) foi seguido por um declínio na incidência de câncer de mama (o medo do câncer de mama provavelmente teve o maior efeito sobre o uso da terapia de reposição hormonal [TRH], mas, pelo que sei, isso não foi formalmente estabelecido).
Talvez a preocupação com o câncer de mama tenha privado milhões de mulheres de um remédio eficaz para alguns dos sintomas da menopausa. É importante conhecer com precisão os riscos de câncer se as mulheres estiverem sofrendo as consequências de evitar o THM e, possivelmente, aumentar o risco de osteoporose e outras condições, como saúde cardiovascular ou declínio cognitivo.
O WHI publicou dois estudos randomizados; em outros lugares, os dados vêm de estudos observacionais. No The Lancet, o Grupo Colaborativo sobre Fatores Hormonais no Câncer de Mama relata seu estudo no qual eles combinaram dados de 58 estudos, incluindo 24 estudos de coorte prospectivos, usando um design de estudo de caso-controle aninhado para se concentrar nos efeitos a longo prazo do MHT, considerando a idade no primeiro uso, a duração do uso e tempo decorrido desde o último uso. Eles compararam o estrogênio sozinho versus nunca usar e terapia combinada versus nunca usar.
A meta-análise incluiu 108 647 casos de câncer de mama invasivos incidentes nas coortes (a idade média no diagnóstico foi de 65 anos) que corresponderam a até quatro controles por idade, ano de nascimento e localização geográfica.
Os dados mostram que, em comparação com nunca usuários, as mulheres que iniciaram o MHT logo após a menopausa tiveram um risco significativamente maior de câncer de mama invasivo. Os riscos relativos foram maiores para a terapia combinada do que para o uso nunca, do que o estrogênio isolado por períodos semelhantes de uso. Quanto mais as mulheres usavam MHT, maior o risco. Por exemplo, a taxa de risco associada a 1 a 4 anos de uso foi de 1 · 17 (IC 95% 1 · 10–1 · 26) apenas para estrogênio e 1 · 60 (1 · 52–1 · 69) para terapia combinada, enquanto as estimativas correspondentes para 10 a 14 anos de uso foram 1.43 (1.37-1,50) e 2.26 (2.16-2,26). Em usuários anteriores de TRH, os riscos relativos eram mais baixos do que em usuários atuais, mas os riscos permaneceram elevados mais de 10 anos após a interrupção - o risco é maior quanto maior a duração do uso anterior de MHT. Ao contrário do estudo WHI, poucas mulheres iniciaram o uso de hormônios após os 60 anos. Os autores também estimaram o risco absoluto de câncer de mama até os 70 anos, associado aos 5 anos e 10 anos de uso do MHT, iniciando aos 50 anos para mulheres com peso médio nos países em desenvolvimento. A incidência estimada de câncer de mama foi de 6,3% para nunca usuários de TRH versus 8,3% em 5 anos de uso da combinação contínua de THM - um aumento absoluto de 2% ou um câncer extra para cada 50 usuários.
A análise principal foi limitada a estudos prospectivos com informações detalhadas sobre o uso de MHT e ajustadas para possíveis fatores de confusão. A complexidade do desenho do estudo dificulta a avaliação dos resultados e a maioria de nós considerará os resultados pelo valor nominal. No entanto, muitas vezes é difícil evitar vieses em estudos prospectivos nos quais o período de exposição (uso da TRH) se sobrepõe ao período de risco (incidência de câncer de mama). Algumas mulheres mudam de não usuárias para usuárias no acompanhamento e a duração do uso não é constante, mas muda a cada ano em que os hormônios são usados.
É interessante que o MHT tenha tido pouco efeito adverso entre as mulheres obesas. Isso pode ocorrer porque a quantidade de estradiol proveniente da produção endógena no tecido adiposo é maior do que a contribuída pelo uso de MHT, e as concentrações de hormônios endógenos são maiores. Em apoio a isso, a incidência estimada em 20 anos, dos 50 aos 69 anos, para uma mulher com um índice de massa corporal (IMC) maior que 30 que não estava em MHT foi realmente maior que a de uma mulher de peso médio que usava estrogênio sozinho por 5 anos. Uma mulher que nunca foi magra e nunca usou MHT teve a menor incidência de câncer de mama em 20 anos em 5,1%. Tanto a obesidade quanto o MHT são fatores de risco para câncer de mama na pós-menopausa, mas parece que os efeitos não são aditivos. Praticamente,
Como o uso de hormônios exógenos causa câncer de mama? Normalmente, a menopausa está associada a um declínio rápido e substancial na produção de hormônios ovarianos. A idade precoce da menopausa é um fator de risco protetor para o câncer de mama.
Na epidemiologia descritiva, vemos uma desaceleração da tendência crescente relacionada ao envelhecimento no risco de câncer de mama após a menopausa. Simplificando, o uso da TRH pode manter a mulher em um estado pré-menopausa de fato, e ela não tem o benefício da menopausa na redução do risco de câncer.
Os médicos devem seguir a mensagem deste estudo, mas também adotar uma abordagem racional e abrangente para o tratamento dos sintomas da menopausa, com uma consideração cuidadosa dos riscos e benefícios do início da THM para cada mulher.
Isso pode depender da gravidade dos sintomas, contraindicações para o THM (isto é, câncer de mama, doença cardiovascular e derrame) e IMC, e pode levar em consideração a preferência do paciente.
Para candidatos prováveis, o MHT (preferencialmente apenas o estrogênio) deve ser iniciado na época da menopausa natural e, idealmente, limitado a 5 anos de uso.
Declaro não ter interesses concorrentes.
Referências
Riscos e benefícios do estrogênio mais progestina em mulheres saudáveis ??na pós-menopausa: principais resultados do estudo controlado randomizado da Women's Health Initiative.
JAMA. 2002; 288 : 321-333
Efeitos do estrogênio eqüino conjugado em mulheres pós-menopáusicas com histerectomia: o estudo controlado randomizado da Women's Health Initiative.
JAMA. 2004; 291 : 1701-1712
Diminuição da incidência de câncer de mama e diminuição do uso de TRH.
Lanceta. 2008; 372 : 608-610
- Grupo Colaborativo sobre Fatores Hormonais no Câncer de Mama
Tipo e época da terapia hormonal na menopausa e risco de câncer de mama: meta-análise individual de participantes das evidências epidemiológicas em todo o mundo.
Lanceta. 2019;( publicado on-line em 29 de agosto )
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31709-X
Artigo Info
Histórico da publicação
Publicado: 29 de agosto de 2019
Identificação
DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31901-4
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© 2019 Autor (es). Publicado por Elsevier Ltd.
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