
Fraturas de Fosamax (Alendronatos)? a justiça não foi feita
Desde que foi aprovado pelo FDA em 1995 para a prevenção e tratamento da osteoporose, observou-se que o alendronato (Fosamax) está associado a um tipo incomum de fratura. 1 As fraturas ocorrem espontaneamente no segmento subtrocantérico do fêmur, sem relação com trauma. Essas fraturas de espessura total de baixa energia são chamadas de fraturas femorais atípicas. Como o mecanismo de ação do alendronato é reduzir a taxa de renovação óssea, o medicamento aumenta a densidade óssea com o objetivo de reduzir o risco de fraturas. A ocorrência de fraturas femorais atípicas foi, portanto, imprevista, mas agora está bem documentada. 1 , 2 Acredita-se que as fraturas femorais atípicas resultem de alterações estruturais e potencial instabilidade óssea devido à redução induzida pelo alendronato na taxa de remodelação óssea. 2
Em 2011, um grupo de aproximadamente 1.000 demandantes que foram afetados por fraturas femorais atípicas enquanto recebiam alendronato entrou com uma ação judicial contra a Merck, a fabricante do medicamento. As ações foram posteriormente combinadas em litígios multidistritais no Distrito de Nova Jersey. A alegação dos demandantes era que desde 1995, quando o medicamento foi aprovado, até janeiro de 2011, o rótulo aprovado pela FDA para o alendronato não incluía um aviso sobre o risco de fraturas femorais atípicas, embora o fabricante estivesse ciente do problema há muito tempo. anos. Tal reclamação de responsabilidade pelo produto é referida na lei como uma reclamação por falta de aviso. 3 O fabricante do medicamento é responsável pela exatidão e integridade do rótulo do medicamento, incluindo o fornecimento de atualizações quando novas informações sobre efeitos adversos estiverem disponíveis. Pessoas afetadas por uma ação adversa de um medicamento não adequadamente descrita no rótulo podem apresentar uma alegação de falta de advertência. O processo contra a Merck continua há 13 anos e foi revisto em todos os níveis do sistema judicial federal ? tribunal distrital, tribunal distrital e Supremo Tribunal. 4 Ao longo deste longo percurso jurídico, os demandantes não receberam uma solução jurídica justa.
Por sua vez, a Merck tem argumentado consistentemente que a reivindicação da lei estadual do demandante é anulada pela lei federal. A preempção é uma doutrina jurídica estabelecida - baseada na Cláusula de Supremacia do Artigo VI, Cláusula 2, da Constituição - que quando a lei estadual e a lei federal entram em conflito, a lei federal tem precedência e prevalece sobre a lei estadual. 3 As ações judiciais em nível estadual podem, portanto, ser anuladas em certas circunstâncias, quando for impossível cumprir as leis estaduais e federais.
Para que o processo do autor contra a Merck seja anulado, dois critérios devem ser atendidos. 5 Primeiro, a Merck deve informar completamente a FDA sobre as características clínicas do efeito adverso e fornecer uma descrição precisa e completa do problema. Em segundo lugar, a FDA ? sendo totalmente informada pelo fabricante sobre a natureza do efeito adverso ? deve desaprovar explicitamente uma alteração no rótulo do medicamento para alertar sobre fraturas femorais atípicas. Os demandantes lesados argumentam que a Merck nunca propôs uma alteração válida no rótulo e, portanto, a FDA não poderia rejeitar uma alteração válida no rótulo. Consequentemente, os demandantes argumentam que nenhum dos dois critérios exigidos para a preempção foi atendido neste caso.
Em 2008, a Merck apresentou um pedido à FDA para atualizar o rótulo do alendronato para incluir uma advertência sobre fraturas femorais. Este tipo de solicitação é conhecido como Suplemento de Aprovação Prévia (PAS), pois o FDA deve aprovar a alteração proposta no rótulo antes que ela entre em vigor. A FDA recusou o pedido da Merck para atualizar o rótulo do alendronato, mas nos argumentos legais do processo tem havido desacordo persistente entre as duas partes sobre o raciocínio da FDA. A Merck argumentou que a FDA recusou o PAS porque os cientistas da FDA não foram persuadidos pelas evidências de que as fraturas femorais atípicas foram causadas pelo alendronato. Em contraste, os demandantes lesados argumentaram que a FDA recusou o PAS porque a atualização do rótulo proposta pela Merck não era uma descrição precisa de fraturas femorais atípicas. Inúmeras vezes na atualização proposta, Merck referiu-se às fraturas femorais atípicas como fraturas por estresse e sugeriu que os médicos deveriam considerar outros fatores de risco, como uso de álcool, deficiência de vitamina D ou excesso de exercício físico como causas subjacentes. Os demandantes feridos argumentaram que a FDA recusou a mudança de rótulo proposta pela Merck porque os cientistas da FDA pensaram que o uso do termo fraturas por estresse descaracterizou erroneamente um tipo muito sério de fratura, enquanto a maioria dos médicos considera as fraturas por estresse como fraturas relativamente pequenas que se desenvolvem em resposta a lesões por uso excessivo, como em corredores de longa distância. Os demandantes disseram que a FDA não rejeitou uma advertência precisa porque a Merck nunca apresentou uma. Em vez disso, os demandantes feridos acreditam que a Merck estava minimizando o efeito adverso ao se recusar a usar o termo fratura femoral atípica na advertência proposta e que a FDA teria aceitado uma advertência precisa.
Na resposta da FDA à Merck, a agência deixou claro que consideraria uma advertência revista se a Merck utilizasse a terminologia adequada (fratura femoral atípica) e fornecesse uma atualização precisa do rótulo do alendronato. Em vez disso, a Merck retirou o PAS. A Merck também poderia ter colocado o seu próprio aviso atualizado no rótulo do alendronato sem aprovação prévia da FDA, uma ação conhecida como Mudanças em Efetuação (CBE). A Merck nunca implementou um CBE. Os demandantes argumentam que nunca foi impossível para a Merck alterar o seu rótulo e que a manutenção da precisão do rótulo do medicamento é sempre responsabilidade do fabricante. A impossibilidade de preempção, argumentam os demandantes, não é justificada pelos fatos ou pela lei.
No entanto, o juiz do Tribunal Distrital dos EUA para o Distrito de Nova Jersey, o último tribunal a emitir uma opinião sobre o caso, não concordou com a interpretação dos queixosos e decidiu que o seu caso foi antecipado. 6 Após a decisão do juiz do tribunal distrital, os demandantes apelaram para o Tribunal de Apelações do Terceiro Circuito dos Estados Unidos, onde o caso está agora sob análise.
Ao longo do litígio, a Merck apresentou o argumento de que a FDA reconhece que pode haver risco de advertência excessiva sobre os efeitos adversos dos medicamentos. No caso do alendronato, uma advertência no rótulo sobre fraturas femorais atípicas pode desencorajar os médicos de prescrever o medicamento aos seus pacientes, que de outra forma poderiam se beneficiar. Como contra-argumento, a retenção de informações sobre os efeitos adversos graves dos medicamentos devido à preocupação com o excesso de advertência não pode ser correcta ? os médicos e os pacientes devem ser informados sobre os efeitos adversos potencialmente graves, mesmo que sejam pouco frequentes, para que possam pesar objectivamente os riscos e benefícios por si próprios.
Desde 2007, a FDA tem autoridade estatutária para exigir alterações nos rótulos dos medicamentos para incluir advertências de segurança com base na sua avaliação de novas informações sobre riscos e benefícios. 7 No caso do alendronato, a FDA não utilizou essa autoridade até 2011, muito depois de muitos indivíduos terem sido prejudicados. Embora o fabricante seja sempre responsável pelo seu rótulo, a FDA poderá ter de aplicar a sua autoridade estatutária de forma proactiva para exigir alterações no rótulo para avisar adequadamente os pacientes e os seus médicos quando as advertências são indicadas por evidências clínicas.
Quando os estatutos federais são redigidos, os legisladores podem incluir uma cláusula de preempção expressa, que afirma que as disposições da lei federal contidas no estatuto geralmente prevalecerão sobre as ações da lei estadual. Esse é o caso das Emendas de Dispositivos Médicos da Lei de Alimentos, Medicamentos e Cosméticos em 21 USC 360k(a) (2000); FDCA § 521(a). A cláusula de preempção expressa para dispositivos médicos pode bloquear muitas ações judiciais de responsabilidade de produto em nível estadual (a aprovação de um dispositivo pela FDA torna-se parte da lei federal). Uma cláusula de preempção expressa semelhante não foi incluída na Lei de Alimentos, Medicamentos e Cosméticos para medicamentos. O Congresso acreditou que o litígio de responsabilidade do produto tem um papel importante, juntamente com a regulamentação da FDA, na garantia da segurança dos medicamentos e intencionalmente não incluiu uma cláusula de preempção de medicamentos.
O caso envolvendo fraturas femorais atípicas causadas pelo alendronato está agora nas mãos do Tribunal de Apelações do Terceiro Circuito e o resultado terá amplas implicações para garantir a segurança dos medicamentos prescritos. Até que ponto a nossa sociedade pretende imunizar as empresas farmacêuticas da responsabilidade por não alertarem os consumidores sobre os efeitos adversos dos medicamentos? Após 13 anos em vários tribunais em todos os níveis do judiciário federal, os demandantes neste caso ainda não receberam uma solução legal para o seu prejuízo. É hora de a justiça ser feita.
Informações do artigo
Autor correspondente: Gregory Curfman, MD, JAMA , 330 N Wabash Ave, 41st Floor, Chicago, IL 60611 ( gregory.curfman@jamanetwork.org ).
Publicado on-line: 15 de maio de 2024. doi:10.1001/jama.2024.6077