Ensinando uma criança de 18 meses com autismo

Sou analista comportamental e trabalho com uma criança de 18 meses recentemente diagnosticada com autismo. Você tem alguma sugestão sobre como trabalhar com um cliente tão jovem?
Agora, a maioria de nós já se familiarizou com a importância da intervenção precoce por causa dos resultados favoráveis de estudos de resultados e esforços para promover a conscientização, como a Campanha Act Early do CDC ("Aprenda os sinais. Aja cedo."). Portanto, é emocionante e desafiador ter a oportunidade de trabalhar com uma criança muito jovem que recebeu um diagnóstico de autismo ou foi rotulada como "em risco" para um Transtorno do Espectro Autista. A empolgação vem da expectativa de que podemos ser particularmente eficazes começando cedo. Os desafios estão em trabalhar com uma criança que, de muitas maneiras, ainda é uma criança com necessidades únicas de uma criança.
Pesquisas sobre intervenção para crianças pequenas com autismo ainda estão em um estágio um tanto inicial, mas duas intervenções abrangentes têm se mostrado promissoras: intervenção comportamental intensiva precoce (EIBI) e o Early Start Denver Model (ESDM). O EIBI foi originalmente projetado para crianças um pouco mais velhas (começando com dois a três anos de idade). No entanto, ele foi implementado com sucesso com uma faixa etária mais jovem, fazendo alguns ajustes que levam em consideração o nível de desenvolvimento da criança.
O Early Start Denver Model foi desenvolvido para crianças pequenas, mas ainda é novo, tendo sido testado cuidadosamente em apenas dois locais de pesquisa. O ESDM é uma intervenção de autismo "eclética" que combina abordagens baseadas em ABA com abordagens não baseadas em ABA. O manual especifica que o ESDM "tem laços claros" com abordagens ABA, como o Pivotal Response Training (PRT), ensino incidental e ensino de meio ambiente. Outras abordagens são descritas como "desenvolvimentistas", o que significa que o foco está em fornecer intervenção no contexto de interações sociais que são semelhantes àquelas em que a maioria das outras crianças aprende a interagir e se comunicar pela primeira vez. As descrições do ESDM enfatizam que neste modelo uma ampla gama de abordagens de intervenção está constantemente disponível para as crianças. Aguardamos ansiosamente mais replicações desta intervenção e pesquisas futuras para nos ajudar a entender seus elementos mais eficazes.
Independentemente da idade do cliente, faz sentido confiar nas mesmas táticas necessárias para criar qualquer bom programa comportamental (por exemplo, Fovel, 2002). Primeiro, é necessário avaliar uma linha de base de habilidades em toda a gama de domínios, como interação social, brincadeira, comunicação e habilidades de autoajuda. Isso permitirá que você especifique metas apropriadas e currículo correspondente. A partir daí, você pode desenvolver estratégias de ensino que darão à criança oportunidades frequentes de aprendizado e promoverão a generalização de habilidades em situações e pessoas. E, por último, você desejará avaliar continuamente o progresso. Um bom programa está comprometido em coletar dados objetivos, analisá-los e usá-los para tomar decisões baseadas em dados.
Como com qualquer outra criança, é uma boa prática começar administrando uma avaliação para determinar as habilidades e déficits básicos da criança. Uma ferramenta de avaliação que é frequentemente usada em programas de intervenção ABA é o Verbal Behavior Milestones Assessment and Placement Program (VB-MAPP) porque contém marcos mensuráveis equilibrados em várias áreas de habilidades, como comportamento social e brincadeira, imitação motora e comportamento vocal espontâneo. Ele divide as habilidades em três idades de desenvolvimento, 0-18 meses, 18-30 meses e 30-48 meses. Isso é útil para definir metas razoáveis e adequadas à idade. Depois de definir as metas, você estará pronto para criar programas adequados à idade com base em instruções de teste discretas e ensino incidental e naturalista. A maioria das autoridades recomenda que seja oferecido à criança tempo de ensino suficiente para ter oportunidades de aprendizagem frequentes (20-25 horas por semana, não 40, como em alguns programas ABA para crianças mais velhas, dada a pouca idade da criança).
A participação e o apoio dos pais são especialmente críticos ao trabalhar com uma criança pequena. Os pais podem estar se recuperando do choque do diagnóstico e também muitas vezes ficam frustrados porque podem estar incertos sobre como brincar com seus filhos. Uma criança com desenvolvimento típico ensina seus pais a brincar com ela reforçando seu comportamento. Por exemplo, uma mãe diz "Peek a boo!" para seu filho e o bebê sorri e ri, então a mãe faz isso de novo. Um bebê no espectro do autismo pode não ter o mesmo interesse em interações sociais, e às vezes os pais desistem desse tipo de brincadeira quando seu filho continua sem resposta. Além disso, a criança pequena pode mostrar frustração por sua incapacidade de se comunicar bem (nada incomum para qualquer criança de 1½ a 2 anos, daí o apelido de "terrible twos" para crianças de 2 anos propensas a birras). Os pais, em seu desejo de fazer seu filho feliz, podem, com as melhores intenções, cair em um padrão de reforçar inadvertidamente as birras da criança, dando a ela qualquer coisa que a acalme.
Uma alta prioridade, então, ao começar a trabalhar com uma criança pequena, é ajudar a criança a aprender uma maneira funcional de se comunicar, seja apontando, gesticulando, entregando uma figura ou fazendo uma aproximação verbal. Ensinar os pais e cuidadores a não ceder à birra, mas sim a responder apenas à comunicação apropriada, é fundamental. Ao mesmo tempo, pode ser agradável ensinar os pais a relaxar e se divertir com suas crianças pequenas por meio de brincadeiras. Pais e intervencionistas se tornam parceiros na descoberta de maneiras de ganhar a atenção da criança e, então, aproveitar ao máximo. Trabalhar juntos para descobrir o que a criança gosta e usar essas atividades e objetos de maneiras criativas permitirá que você ensine as habilidades que identificou em seus objetivos.
Outra prioridade importante é que os pais falem com a criança de maneiras compatíveis com seu nível de linguagem receptiva. Declarações sucintas feitas em contexto e repetidas em situações semelhantes para promover previsibilidade podem ajudar muito a avançar a compreensão.
Adaptações para a tenra idade da criança em programas ABA incluem agendamento em torno de cochilos e adiamento de instruções sobre habilidades pré-acadêmicas, como contagem. O ensino específico depende, é claro, do funcionamento básico de uma criança em particular. Habilidades de aprendizagem precoce que são os blocos de construção para habilidades mais avançadas podem incluir tarefas como solicitação, rotulagem simples, resposta quando o nome é chamado, seguir instruções simples, explorar brinquedos, imitação motora e comportamento vocal. Trabalhar em habilidades de interação e brincadeira para desenvolver relacionamentos sociais é essencial.
O reforço é um dos elementos mais críticos da terapia. Um objetivo é que a criança se divirta tanto que não tenha ideia do quanto está trabalhando duro. Isso significa que períodos curtos de trabalho são intercalados com períodos curtos de reforço. O reforço pode vir de muitas formas, como movimentos como pular ou balançar, brincar com bolhas, cantar uma música ou coisas bobas como fingir espirrar. O ensino incidental deve incorporar a prática de incorporar instruções sobre habilidades-alvo em atividades preferidas ao longo do dia. Fazer a mesma atividade preferida repetidamente para obter uma recompensa suficiente para ser reforçadora é uma ótima maneira de praticar bastante. Por exemplo, uma criança que adora balançar pode sentar-se no balanço e dizer "Vai!" para que o balanço seja solto. A criança pode praticar "Vai!" 15 vezes antes de perder o interesse no balanço.
Quando as pessoas pensam em ABA intensivo precoce, elas geralmente imaginam uma criança sentada à mesa fazendo "exercícios". Embora alguns exercícios sentados possam ser úteis até mesmo para crianças pequenas, sentar no chão, brincar em pufes, em balanços, na grama, fazer caminhadas e explorar, e engatinhar por "fortes" também devem fazer parte do cenário. Outras atividades podem incluir fazer brincadeiras com os dedos ao som de "Itsy Bitsy Spider" ou completar a última palavra de uma cantiga infantil. Se a criança tiver a sorte de ter irmãos mais velhos ou da mesma idade ou vizinhos próximos, você pode pegá-los emprestados para parte de cada sessão. Embora as crianças pequenas sejam muito novas para se esperar que brinquem de faz de conta elaboradas juntas, elas geralmente gostam de atividades como brincar juntas e imitar as ações umas das outras. Além disso, irmãos mais velhos e vizinhos podem demonstrar habilidades de brincadeira e comunicação. Eles podem ser excelentes professores! Assim como no ensino de clientes mais velhos, você confiará nos dados para ajudar a avaliar o programa. Se os dados disserem que algo não está funcionando, tente outra coisa. Começar cedo lhe dá tempo para realmente conhecer seus jovens clientes e aprender e crescer com eles.

Autores do Artigo: Peggy Halliday, MEd, BCBA, Virginia Institute of Autism -Tristram Smith, PhD, University of Rochester
Referências
McEachin, JJ, Smith, T., & Lovass, OI (1993). Resultado de longo prazo para crianças com autismo que receberam tratamento comportamental intensivo precoce. American Journal on Mental retardation, 97 , 359-372.
Green, G., Brennan, L., & Fein, D. (2002). Tratamento comportamental intensivo para uma criança de alto risco para autismo. Behavior Modification, 26 (1), 69-102.
Fovel, JT (2002). The ABA program companion: Organizando programas de qualidade para crianças com autismo e PDD , Nova York, NY: DRL Books, Inc.
Dawson, G., Rogers, S., Munson, J., Smith, M., Winter, J., Greenson, J., Donaldson, A., & Varley, J. (2009). Ensaio randomizado e controlado de uma intervenção para crianças pequenas com autismo: O modelo Denver de início precoce. Pediatrics publicado online em 30 de novembro de 2009.
Sundberg, ML (2008). Programa de avaliação e colocação de marcos de comportamento verbal , Concord, CA: AVB Press.
Citação para este artigo:
Halliday, P., & Smith, T. (2011). Clinical corner: Trabalhando com crianças de 18 meses. Science in Autism Treatment , 8 (2), 7-8.