Diabetes: explorando as desigualdades raciais

O Relatório Nacional de Estatísticas de Diabetes lançado pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) este ano revela disparidades raciais gritantes na prevalência e incidência de diabetes nos Estados Unidos.

O relatório de Estatísticas Nacionais de Diabetes de 2020 examina as tendências na incidência de diabetes - ou seja, novos casos da doença - e prevalência - ou seja, os casos existentes de diabetes nos Estados Unidos de 2008–2018.

O relatório não faz distinção entre diabetes tipo 1 e tipo 2, embora seja importante notar que aproximadamente 90–95% dos adultos com diabetes têm diabetes tipo 2.

No geral, o número de adultos recém-diagnosticados com diabetes diminuiu nesta década. Mas, dos novos casos, adultos negros não hispânicos e pessoas de ascendência hispânica representaram a maior proporção.

Dos casos diagnosticados existentes, o diabetes foi mais prevalente entre os índios americanos / nativos do Alasca (AI / AN), de acordo com o relatório.

Neste artigo, exploramos essas disparidades em mais detalhes, procuramos explicações possíveis e examinamos as implicações para a equidade em saúde.

Relatório de diabetes de 2020: um colapso racial

De acordo com o novo relatório do CDC, mais de 1 em cada 10 pessoas nos EUA, cerca de 34,2 milhões, vivem com diabetes, 34,1 milhões dos quais são adultos.

Destes, o jornal estima que 26,9 milhões tenham diagnóstico da doença.

A “prevalência de diabetes diagnosticada foi maior entre índios americanos / nativos do Alasca (14,7%), pessoas de origem hispânica (12,5%) e não-hispânicos [negros americanos] (11,7%)”, observa o relatório.

Seguiram-se americanos asiáticos não hispânicos, com uma prevalência de 9,2%, e americanos brancos não hispânicos, com 7,5%. Mulheres AI / AN tiveram uma prevalência de diabetes maior do que homens AI / AN.

Em termos de incidência, ou novos casos, o último relatório registrou 1,5 milhão de novos casos de diabetes entre adultos nos EUA em 2018. Destes, adultos negros não hispânicos tiveram uma incidência de 8,2 por 1.000 pessoas, enquanto os de origem hispânica representaram 9,7 por 1.000.

Em comparação, a incidência de adultos brancos não hispânicos foi de 5,0 por 1.000 pessoas.

Essas disparidades de saúde relacionadas à raça não são novas. Um editorial de 2012 da American Diabetes Association observou que “18,7% de todos os afro-americanos ≥ 20 anos de idade têm diabetes diagnosticado ou não diagnosticado, em comparação com 7,1% dos americanos brancos não hispânicos”.

O risco de desenvolver diabetes era “77% maior entre afro-americanos do que entre americanos brancos não hispânicos”.

Voltando a 2006, “os afro-americanos com diabetes tinham 1,5 vez mais probabilidade de ser hospitalizados e 2,3 vezes mais probabilidade de morrer de diabetes do que brancos não hispânicos” naquele ano, de acordo com o mesmo editorial.

Os autores também citaram um relatório mais antigo de 2003, no qual o Institute of Medicine descobriu que “afro-americanos, hispânicos e nativos americanos experimentam uma carga de doenças e mortalidade por diabetes 50-100% maior do que os americanos brancos”

Na época, quase 16,1% dos AI / AN viviam com diabetes, a maior prevalência da doença entre todos os grupos raciais e étnicos dos Estados Unidos.

Diabetes e fatores de risco modificáveis

Quais são as razões por trás dessas disparidades? Estudos apontam para fatores de risco comuns - que tendem a ser mais comuns entre grupos étnicos minoritários na América, particularmente entre negros americanos - como gordura abdominal, pressão alta e excesso de peso ou obesidade.

Esses fatores são considerados modificáveis. Isso significa que as pessoas podem ajudar a reduzir seus efeitos por meio de mudanças na dieta e escolhas de estilo de vida, como exercícios e uma dieta saudável.

No entanto, é fundamental reconhecer as barreiras socioeconômicas e sistêmicas que muitas vezes estão no caminho de certos grupos para implementar essas mudanças.

Segregação residencial, estresse e saúde cardiometabólica

No MNT , exploramos algumas dessas barreiras. A segregação residencial é uma delas, como os especialistas nos dizem repetidamente.

Por exemplo, morar em bairros mais pobres sem acesso próximo a supermercados e mercearias, ou morar em áreas inseguras ou super-policiadas onde praticar exercícios ao ar livre pode representar um risco para a segurança são apenas alguns dos fatores a serem considerados ao se referir ao termo "modificável" fatores de risco para doenças como diabetes.

Além disso, o estresse induzido pela discriminação racial ou por viver em condições precárias contribui significativamente para o risco cardiometabólico. Como o Dr. Donald Warne, presidente e CEO da American Indian Health Management and Policy, comenta : “Há uma conexão bioquímica direta entre viver na pobreza e o estresse que as pessoas sofrem e o controle do açúcar no sangue”.

“Se você está em uma comunidade empobrecida e não tem opções saudáveis ​​de alimentação e [...] lugares seguros para se exercitar, você fica tremendamente impotente quando se trata de uma doença como o diabetes.”

- Dr. Donald Warne

O professor da Universidade de Harvard, David R. Williams, ecoa o mesmo sentimento, apontando que os estressores aos quais os afro-americanos e outros grupos minoritários estão mais expostos podem aumentar a pressão arterial e ter implicações para a saúde cardiometabólica.

“Minorias experimentam níveis mais altos de estresse [...] e maior concentração de estresse”, diz o Prof. Williams . “Além dos estressores tradicionais, as minorias sofrem o estresse da discriminação racial, que demonstrou ter efeitos negativos na saúde física e mental.”

Portanto, explicar a maior incidência de diabetes entre esses grupos exclusivamente por meio de fatores de risco biológicos é apenas contar metade da história, ignorando as complexidades mais profundas de como os fatores sociais e culturais afetam a biologia e a saúde de uma pessoa.

A importância da primeira infância e da saúde materna

Uma das visões gerais mais abrangentes das disparidades de saúde racial em distúrbios endócrinos foi publicada no Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism em 2012, que aponta para uma interação de fatores clínicos e biológicos, comportamentos de saúde e influências ambientais.

O artigo é autointitulado como “Declaração Científica da Sociedade Endócrina”, liderado por Sherita Hill Golden, do Departamento de Medicina da Escola de Medicina da Universidade Johns Hopkins em Baltimore, MD.

Nele, os autores identificam vários “temas” que podem explicar as disparidades raciais no diabetes e outros distúrbios endócrinos. Em primeiro lugar, eles observam que a obesidade - mais prevalente entre os negros americanos - e o sobrepeso - que é mais prevalente entre os índios americanos - são parcialmente responsáveis ​​pelas taxas mais altas da doença nesses grupos.

Eles também mencionam que os níveis de atividade física são mais baixos entre adultos negros não hispânicos e nativos americanos, enquanto o tabagismo é mais prevalente.

No entanto, os autores também enfatizam a importância das influências ambientais e dos eventos do início da vida para o desencadeamento da obesidade e do diabetes tipo 2.

“[E] arly as condições de vida, como subnutrição pré-natal e estresse, estresse materno ou obesidade materna durante a gravidez, podem modificar a biologia do desenvolvimento na prole, levando a um futuro aumento do risco de desenvolver obesidade e diabetes tipo 2”, escreveu Golden e equipe.

Mães com sobrepeso e obesidade têm maior probabilidade de dar à luz crianças predispostas ao diabetes - esse fato, dizem os autores, pode explicar as taxas mais altas da doença em nativos americanos, por exemplo.

Por outro lado, os especialistas também associam menor peso ao nascer com maior risco de diabetes tipo 2, principalmente entre mães negras.

Os autores dizem que este link pode estar relacionado a condições maternas durante a gravidez, incluindo:

• eventos de vida estressantes
• sintomas depressivos e ansiosos
• desigualdade econômica, como menor renda e educação e menos acesso à saúde entre negros não hispânicos
• discriminação racial
• segregação residencial
• pobreza em nível de bairro

A hipertensão materna, continuam os autores, também é mais comum em mulheres negras não hispânicas e também pode causar baixo peso ao nascer.

Altos níveis de estresse materno podem causar diabetes na prole

Os pesquisadores afirmam que um aumento no hormônio do estresse cortisol pode explicar parcialmente a ligação entre a saúde materna e a saúde cardiometabólica da prole.

O excesso de cortisol liberado pela mãe pode ter consequências adversas no desenvolvimento do feto. Curiosamente, essas mudanças são as mesmas induzidas pela desnutrição: “O estresse psicológico materno e a superexposição fetal ao cortisol levam às mesmas anormalidades metabólicas da desnutrição fetal”, observam os autores.

Portanto, altos níveis de estresse na mãe podem levar a filhos com precursores de diabetes, tais como:

• pressão alta
• reatividade ao estresse
• gordura abdominal
• resistência a insulina

O papel dos genes e aculturação

Dr. Donald Warne - o Reitor Associado de Diversidade, Equidade e Inclusão da Universidade de Dakota do Norte - observa que, embora a predisposição genética seja um fator importante no diabetes, esses componentes genéticos “precisam ser colocados em um contexto mais amplo de socioeconômica, histórico opressão e uma cultura de pobreza resultante. ”

Para ilustrar seu ponto de vista, o Dr. Warne, que também é Diretor do Programa Indians Into Medicine da universidade, passa a citar o caso de tribos indígenas do sudoeste americano, que, na época em que escreveu seu artigo, tinham alguns as maiores taxas de diabetes não apenas nos Estados Unidos, mas em todo o mundo.

Antes de 1930, havia apenas uma pessoa com diabetes documentada entre essas tribos. No entanto, durante 1930, a construção de barragens começou no Salt River e no Gila River, no Arizona, EUA

Antes dessas represas, viver perto do rio significava um estilo de vida e dieta saudáveis ​​para os índios americanos que viviam ali.

“A comida consistia em milho, feijão, abóbora, peixe do rio e caça selvagem”, explica o Dr. Warne. “A agricultura, a caça e a coleta exigiam níveis de atividade aumentados. Este estilo de vida saudável terminou abruptamente com o represamento dos rios e foi substituído por programas de alimentação não saudáveis ​​e níveis mais baixos de atividade. ”

“Muitas comunidades [de índios americanos] tornaram-se dependentes de programas de commodities do governo federal, consistindo em açúcar refinado, farinha branqueada, pão branco, banha de porco ou gordura vegetal, carne enlatada, manteiga de amendoim e queijo.”

- Dr. Donald Warne

Dr. Warne não é o único que acredita que a adaptação à chamada dieta e estilo de vida ocidentais é a chave para explicar as taxas mais altas de obesidade e diabetes implícita entre grupos étnicos minoritários.

Numerosos estudos confirmam o papel da “aculturação” no desenvolvimento da doença entre esses grupos e, ao fazê-lo, esclarecem ainda mais o papel que os genes desempenham nessas condições.

A 'vantagem do imigrante saudável'

Especificamente, estudos compararam adultos nascidos nos Estados Unidos com seus pares nascidos no exterior, mostrando consistentemente que pessoas do mesmo grupo étnico ou racial têm melhor saúde fora dos Estados Unidos do que no país. Os pesquisadores referem-se a isso na literatura especializada como a "vantagem do imigrante saudável".

Por exemplo, em diabetes, um grande estudo com quase 48.000 adultos negros descobriu que os nascidos no exterior tinham uma "prevalência de diabetes relatada significativamente menor" - 8,94% contra 11,84% em adultos negros nascidos nos EUA e um risco 25% menor de desenvolver diabetes em comparação com adultos nascidos nos EUA

Quando os pesquisadores ajustaram o IMC, a vantagem desapareceu completamente, o que significa que “níveis mais baixos de sobrepeso ou obesidade entre os nascidos no exterior em comparação com os nascidos nos Estados Unidos” são responsáveis ​​pelas disparidades.

Outros estudos mostram que também para os hispano-americanos , a aculturação foi associada “a uma mudança nas escolhas de estilo de vida, incluindo nutrição mais pobre e mais uso de tabaco”.

Como Golden e seus colegas escrevem:

“Estudos mostram que a aculturação em imigrantes hispano-americanos resulta em um aumento nos hábitos alimentares que promovem a obesidade, como um maior consumo de açúcar e bebidas adoçadas com açúcar, maior ingestão de gordura sólida, maior ingestão de açúcar, mais alimentação fora de casa e mais rápido -consumo de comida."

Acesso desigual aos cuidados - uma preocupação constante

Finalmente, não podemos superestimar o papel do acesso desigual aos cuidados de saúde experimentado por grupos marginalizados nos resultados do diabetes.

Um relatório intitulado “Tratamento desigual” - publicado pelo Institute of Medicine e amplamente considerado “o estudo mais abrangente de disparidades raciais e étnicas na saúde nos EUA” - mostrou que “as minorias raciais, étnicas, ou ambos, nos EUA têm menos acesso a cuidados preventivos, tratamento e cirurgia e, como resultado, eles apresentam diagnósticos tardios e doença mais avançada na apresentação. ”

Golden e colegas observam que, na década desde sua publicação, “as disparidades raciais e étnicas na saúde e na saúde persistiram, especialmente o diabetes tipo 2 e complicações relacionadas”.

O Prof. Williams e a Dra. Lisa A. Cooper, epidemiologista e professora da Escola de Medicina da Universidade Johns Hopkins, em Baltimore, MD, chegam a uma conclusão semelhante :

“Em praticamente todos os tipos de intervenção terapêutica nos EUA, desde procedimentos de alta tecnologia até as formas mais básicas de intervenções diagnósticas e de tratamento, [os negros] e outras minorias recebem menos procedimentos e atendimento médico de qualidade inferior do que [os brancos].”

Combinado com o subfinanciamento dos programas de saúde, representação étnica e racial insuficiente entre pesquisadores e provedores de saúde, e uma falta de educação entre os provedores de saúde sobre como se comunicar com pessoas de vários grupos sociodemográficos, esses fatores levam a piores resultados de saúde cardiometabólica para muitos.

Infelizmente, os efeitos dessa distribuição injusta de recursos de saúde são generalizados e o diabetes é apenas um dos muitos resultados de saúde afetados por enormes iniquidades.