Crunching Numbers: O que as estatísticas de triagem de câncer realmente nos dizem

A conversa sobre o rastreio do câncer está mudando dentro da comunidade médica. No geral, as tendências recentes têm sido no sentido de recomendar menos rastreios de rotina, não mais. Essas recomendações são baseadas em uma compreensão em evolução ? ainda que contraintuitiva ? de que mais rastreios não se traduzem necessariamente em menos mortes por câncer e que alguns rastreios podem, na verdade, fazer mais mal do que bem.
Para alguns tipos comuns de câncer, como câncer cervical, colorretal, de pulmão e de mama, ensaios clínicos mostraram que o rastreamento salva vidas. No entanto, a quantidade de benefício é amplamente mal compreendida. Para mamografia em mulheres de 50 a 59 anos, por exemplo, mais de 1.300 mulheres precisam ser rastreadas para salvar uma vida. Esses cálculos também não levam em consideração os danos potenciais do rastreamento, como testes de rastreamento de acompanhamento desnecessários e invasivos ou ansiedade causada por resultados falso-positivos .
Grande parte da confusão em torno dos benefícios do rastreio vem da interpretação das estatísticas que são frequentemente usadas para descrever os resultados dos estudos de rastreio. Uma melhoria na sobrevivência ? quanto tempo uma pessoa vive após um diagnóstico de câncer ? entre pessoas que passaram por um teste de rastreio de câncer é frequentemente considerada como implicação de que o teste salva vidas.
Mas a sobrevivência não pode ser usada com precisão para esse propósito devido a várias fontes de viés.
Viés de tempo de espera no rastreio do câncer
O viés de lead time ocorre quando a triagem encontra um câncer antes que o câncer fosse diagnosticado devido aos sintomas, mas o diagnóstico precoce não faz nada para mudar o curso da doença. (Veja o gráfico para mais explicações.)

No cenário mostrado aqui, um homem com tosse persistente e perda de peso é diagnosticado com câncer de pulmão aos 67 anos e morre de câncer aos 70 anos (topo). A sobrevida de cinco anos para um grupo de pacientes como esse homem é de 0%.
Se esse homem for examinado e seu câncer for detectado mais cedo, digamos, aos 60 anos, mas ele ainda morrer aos 70 anos (embaixo), sua vida não será estendida, mas a medida de sobrevivência de 5 anos para um grupo de pacientes como esse é de 100%.
Crédito: O. Wegwarth et al., Ann Intern Med, 6 de março de 2012:156
O aumento extremo aparente na sobrevivência de 5 anos visto no gráfico "é ilusório", explicou Lisa Schwartz, MD, MS, professora de medicina e codiretora do Center for Medicine and Media no The Dartmouth Institute. "Neste exemplo, o homem não vive nem um segundo a mais. Esta distorção representa um viés de tempo de espera."
O viés de lead time é inerente a qualquer comparação de sobrevivência. Ele torna o tempo de sobrevivência após a detecção da triagem ? e, por extensão, o diagnóstico precoce do câncer ? uma medida inerentemente imprecisa de se a triagem salva vidas.
Infelizmente, a percepção de uma vida mais longa após a detecção pode ser muito poderosa para os médicos, observou Donald Berry, Ph.D., professor de bioestatística no MD Anderson Cancer Center da Universidade do Texas.
"Um oncologista brilhante me disse: 'Don, você tem que entender: 20 anos atrás, antes da mamografia, eu via uma paciente com câncer de mama, e 5 anos depois ela estava morta. Agora, eu vejo pacientes com câncer de mama, e 15 anos depois elas ainda estão voltando, elas não recidivaram ; é óbvio que o rastreamento fez maravilhas'", ele contou. "E eu tive que dizer não ? esse viés de tempo de espera poderia explicar completamente a diferença entre os dois [grupos de pacientes]."
Viés de comprimento e sobrediagnóstico no rastreio do câncer
Outro fenômeno confuso em estudos de triagem é a amostragem com viés de comprimento (ou "viés de comprimento"). O viés de comprimento se refere ao fato de que a triagem tem mais probabilidade de detectar cânceres de crescimento mais lento e menos agressivos, que podem existir no corpo por mais tempo do que cânceres de crescimento rápido antes que os sintomas se desenvolvam.
Com qualquer teste de triagem, "você vai detectar os cânceres de crescimento mais lento desproporcionalmente, porque o período pré-clínico em que eles podem ser detectados pela triagem, mas antes de causarem sintomas ? o chamado tempo de permanência ? é mais longo", explicou o Dr. Berry.
O exemplo extremo de viés de comprimento é o sobrediagnóstico , no qual um câncer de crescimento lento encontrado por triagem nunca teria causado dano ou exigido tratamento durante a vida de um paciente. Por causa do sobrediagnóstico, o número de cânceres encontrados em um estágio inicial também é uma medida imprecisa de se um teste de triagem pode salvar vidas. (Veja o gráfico para mais explicações.)

Neste cenário hipotético, um teste de triagem que detecta câncer "não progressivo" ? câncer que nunca foi destinado a progredir ou matar ? resulta no sobrediagnóstico de 2.000 pessoas. Adicionar os 2.000 pacientes sobrediagnosticados ao conjunto de 1.000 pacientes com cânceres "progressivos" que foram descobertos por causa dos sintomas infla artificialmente a taxa de sobrevivência de 5 anos de 40% para 80%. O aumento dramático aparente na sobrevivência de 5 anos é uma ilusão: exatamente o mesmo número de pessoas morreu. Esta distorção mostra viés de sobrediagnóstico.
Crédito: O. Wegwarth et al., Ann Intern Med, 6 de março de 2012:156
Os efeitos do sobrediagnóstico geralmente não são tão extremos na vida real quanto no pior cenário mostrado no gráfico: muitos cânceres detectados por testes de triagem precisam ser tratados. Mas alguns não. Por exemplo, estudos estimaram que 19% dos cânceres de mama detectados por triagem e 20% a 50% dos cânceres de próstata detectados por triagem são sobrediagnosticados.
Como medir vidas salvas
Por causa desses vieses, a única maneira confiável de saber se um teste de triagem de câncer reduz as mortes por câncer é por meio de um ensaio randomizado que mostre uma redução nas mortes por câncer em pessoas designadas para triagem em comparação com pessoas designadas para um grupo de controle (cuidados usuais). No National Lung Screening Trial (NLST) randomizado patrocinado pelo NCI, por exemplo, a triagem com tomografias computadorizadas espirais de baixa dose reduziu as mortes por câncer de pulmão em 15% a 20% em relação às radiografias de tórax em fumantes pesados. (Estudos anteriores mostraram que a triagem com radiografias de tórax não reduz a mortalidade por câncer de pulmão.)
No entanto, as melhorias na mortalidade causadas pelo rastreio muitas vezes parecem pequenas ? e são pequenas ? porque a chance de uma pessoa morrer de um determinado câncer é, felizmente, também pequena. "Se a chance de morrer de um câncer é pequena para começar, não há tanto risco a reduzir. Então, o efeito até mesmo de um bom teste de rastreio tem que ser pequeno em termos absolutos", disse o Dr. Schwartz.
Por exemplo, no caso do NLST, uma redução de 20% no risco relativo de morte por câncer de pulmão se traduziu em uma redução de aproximadamente 0,4% na mortalidade por câncer de pulmão (de 1,7% no grupo de radiografia de tórax para 1,3% no grupo de tomografia computadorizada) após cerca de 7 anos de acompanhamento, explicou Barry Kramer, MD, MPH, diretor da Divisão de Prevenção do Câncer do NCI .
Um estudo publicado em 2012 no Annals of Internal Medicine pela Dra. Schwartz e seus colegas mostrou como essas reduções relativamente pequenas ? mas reais ? na mortalidade causadas pelo rastreamento podem confundir até mesmo médicos experientes quando comparadas a grandes ? mas potencialmente enganosas ? melhorias na sobrevivência.
Difícil até para médicos experientes
Para testar a compreensão dos médicos comunitários sobre estatísticas de triagem, o Dr. Schwartz, o Dr. Steven Woloshin (codiretor do Center for Medicine and Media no The Dartmouth Institute e professor de medicina) e seus colaboradores do Max Planck Institute for Human Development na Alemanha desenvolveram um questionário online com base em dois testes de triagem hipotéticos. Eles então administraram o questionário a 412 médicos especialistas em medicina de família, medicina interna ou medicina geral que foram recrutados do Harris Interactive Physician PanelAviso de saída.
Os efeitos dos dois testes hipotéticos foram descritos aos participantes de duas maneiras diferentes: em termos de sobrevivência de 5 anos e em termos de redução da mortalidade. Os participantes também receberam informações adicionais sobre os testes, como o número de cânceres detectados e a proporção de casos de câncer detectados em um estágio inicial.
Os resultados da pesquisa mostraram um mal-entendido generalizado. Quase tantos médicos (76% dos entrevistados) acreditavam ? incorretamente ? que uma melhora na sobrevivência de 5 anos mostra que um teste salva vidas quanto acreditavam ? corretamente ? que os dados de mortalidade fornecem essa evidência (81% dos entrevistados).
Cerca de metade dos médicos erroneamente pensou que simplesmente encontrar mais casos de câncer em um grupo de pessoas que passaram por exames em comparação com um grupo não examinado mostrou que o teste salvou vidas. (Na verdade, um teste de triagem pode salvar vidas somente se ele adiantar o tempo de diagnóstico e o tratamento precoce for mais eficaz do que o tratamento tardio.) E 68% dos médicos pesquisados disseram que eles eram ainda mais propensos a recomendar o teste se as evidências mostrassem que ele detectava mais cânceres em um estágio inicial.
Os médicos pesquisados também tiveram três vezes mais probabilidade de dizer que recomendariam o teste apoiado por dados de sobrevivência irrelevantes do que o teste apoiado por dados de mortalidade relevantes.
Em suma, "a maioria dos médicos de atenção primária não sabia quais estatísticas de triagem fornecem evidências confiáveis sobre se a triagem funciona", escreveram a Dra. Schwartz e seus colegas. "Eles eram mais propensos a recomendar um teste de triagem apoiado por evidências irrelevantes... do que um apoiado por evidências relevantes: redução na mortalidade por câncer com triagem."
Essa falta de entendimento pode impedir que os pacientes obtenham as informações de que precisam para fazer escolhas informadas sobre o rastreamento do câncer. Em um pequeno estudo de acompanhamento liderado por um dos pesquisadores , menos de 10% dos pacientes pesquisados disseram que seu médico lhes falou sobre o potencial de sobrediagnóstico e sobretratamento ao falar sobre o rastreamento do câncer. Em contraste, 80% disseram que gostariam de receber informações de seus médicos sobre os danos potenciais do rastreamento, bem como os benefícios.
Ensinando os testadores
"De certa forma, esses resultados não foram surpreendentes, porque não acho que [essas estatísticas] façam parte do currículo padrão da faculdade de medicina", disse o Dr. Schwartz.
"Quando estávamos na faculdade de medicina e na residência, isso não fazia parte do treinamento", concordou o Dr. Woloshin.
"Deveríamos ensinar residentes e estudantes de medicina a interpretar corretamente essas estatísticas e a enxergar através dos exageros", acrescentou o Dr. Schwartz.
Algumas escolas começaram a fazer isso. A Escola de Medicina da Universidade da Carolina do Norte (UNC) oferece um curso chamado The Science of Testing para seus alunos, explicou Russell Harris, MD, MPH, professor emérito de medicina na UNC. O curso inclui módulos sobre resultados de sobrevivência e mortalidade de 5 anos.
"A maioria dos alunos aprecia muito o curso, e muitas pessoas pensam: 'Nossa, deveríamos continuar com isso durante toda a faculdade de medicina'", disse o Dr. Harris.
A equipe da UNC também recebeu uma bolsa de pesquisa da Agência de Pesquisa e Qualidade em Saúde para financiar um Centro de Pesquisa para Excelência em Serviços Clínicos Preventivos de 2011 a 2015. "Parte de nossa missão era conversar não apenas com estudantes de medicina, mas também com médicos comunitários, para ajudá-los a começar a entender os prós e contras da triagem", disse o Dr. Harris.
"Gradualmente, acho que estamos divulgando, mas leva muito tempo. Algumas das coisas sobre as quais falamos são contraintuitivas, como a ideia de que nem sempre é melhor descobrir as coisas mais cedo do que mais tarde", ele acrescentou. "Todo o conceito de sobrediagnóstico não é fácil, então é um processo de longo prazo para ajudar esses estudantes e médicos praticantes a entender."
Os Drs. Schwartz e Woloshin também acham que um melhor treinamento para repórteres, defensores e qualquer um que dissemine os resultados de estudos de triagem é essencial. "Muitas pessoas veem essas [notícias] e mensagens, então as pessoas que as escrevem precisam entender [o que as estatísticas de triagem de câncer realmente significam]", disse o Dr. Woloshin.
Os pacientes também precisam saber as perguntas certas para fazer aos seus médicos. "Sempre peça os números certos", ele recomendou. "Você vê esses anúncios com números como 'A sobrevivência de 5 anos muda de 10% para 90% se você for rastreado'. Mas o que você sempre quer perguntar é: 'Qual é a minha chance de morrer [da doença] se eu for rastreado ou se eu não for rastreado?'"