As tomografias computadorizadas podem diagnosticar COVID-19: Argumentam contra e a favor
Além dos testes de RT-PCR, alguns especialistas argumentam que as tomografias podem diagnosticar COVID-19. Outros discordam. O Medical News Today conversou com dois médicos que apresentam seus pontos de vista opostos.
Como a pandemia de COVID-19 continua a reivindicar vidas em todo o mundo, o diagnóstico precoce de pessoas com SARS-CoV-2 é essencial. Depois que uma pessoa recebe um diagnóstico, limitar o contato físico com outras pessoas é uma maneira de diminuir a propagação.
Qual é a melhor maneira de estabelecer um diagnóstico firme para o COVID-19?
Para muitos, o uso da reação em cadeia da polimerase com transcriptase reversa (RT-PCR) é o padrão-ouro. Essa técnica de biologia molecular detecta material genético específico para o vírus SARS-CoV-2. No entanto, o RT-PCR não é 100% exato, e alguns especialistas levantaram questões sobre resultados de testes falso-positivos e falso-negativos.
As tomografias computadorizadas (TC), que combinam uma série de imagens de raios-X, podem servir como alternativa ou adjuvante ao diagnóstico de RT-PCR?
Houve relatos de Wuhan na China de profissionais de saúde usando tomografias para diagnosticar o COVID-19, mas os órgãos médicos e de saúde pública nos Estados Unidos não seguiram o exemplo.
O Medical News Today conversou com dois médicos em lados opostos da discussão sobre o uso de tomografias computadorizadas durante a pandemia.
O Dr. Joseph Fraiman, MD, médico de emergência que trabalha na área de Nova Orleans, LA, argumenta sobre o uso da tomografia computadorizada e ex-gerente médico da equipe de busca e resgate urbano da Força-Tarefa 1 de Desastres da Lousiana.
No lado oposto está o Dr. Mark Hammer, MD, do Departamento de Radiologia do Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, em Boston, MA. Ele escreve em nome de um grupo de médicos que publicou recentemente um artigo sobre esse tópico no The Lancet .
O teste rotineiro de TC será a chave do sucesso americano do COVID-19
Dr. Fraiman: O Colégio Americano de Radiologia (ACR) e os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) recomendaram o uso rotineiro de tomografias computadorizadas para diagnosticar COVID-19.
No entanto, na China, onde especialistas controlaram rápida e efetivamente a doença, as organizações médicas profissionais concordam universalmente que a TC desempenha " um papel vital na detecção precoce, observação e avaliação da doença ".
O ACR recomenda contra tomografias com base em taxas de falsos positivos, contaminação do scanner e falta de alteração no gerenciamento individual de pacientes.
No entanto, os especialistas chineses recomendam fortemente a TC com base em identificação rápida, quarentena aprimorada e medidas de saúde pública personalizadas.
Por que visões tão opostas?
No início do surto de COVID-19, ficou claro que o teste de RT-PCR é lento e não confiável. Um funcionário chinês estimou que a sensibilidade do teste de zaragatoa era tão baixa quanto 30% , um achado consistente com o teste RT-PCR de amostras de fluido.
Estimativas mais otimistas do ACR sugerem um intervalo de 42 a 71% para o teste de RT-PCR. Em outras palavras, o swab erra quase um terço dos casos - na melhor das hipóteses.
De acordo com um artigo de pesquisa em Radiologia, a tomografia computadorizada é muito mais sensível , geralmente detectando casos em que o swab erra. A maior sensibilidade da TC ( estimada rotineiramente em mais de 90%) e os resultados em tempo real são feitos à custa de um aumento de falsos positivos.
Mas essa desvantagem é muito menos preocupante para as autoridades de saúde pública do que a baixa sensibilidade. O objetivo estratégico da Organização Mundial da Saúde (OMS) de interromper a transmissão humana de SARS-CoV-2 prioriza a detecção e o isolamento de potenciais propagadores acima de tudo.
Para o benefício de todos
Esse foco na sensibilidade, mesmo à custa de falsos positivos, reflete os objetivos da medicina pandêmica. Normalmente, os médicos usam testes de diagnóstico para beneficiar indivíduos, mas o cálculo dos testes muda nas epidemias.
Especialistas em países que sofreram a SARS aprenderam da maneira mais difícil que testes rápidos e sensíveis são críticos durante um surto infeccioso, não porque beneficia indivíduos, mas porque beneficia a todos.
O foco de especialistas americanos no gerenciamento de casos individuais é bem-intencionado e moralmente louvável - geralmente. Mas a mesma lógica rapidamente se torna perigosa durante uma epidemia. Na transição para o pensamento pandêmico, países como a China viram que o diagnóstico em excesso de COVID-19 era muito melhor do que o diagnóstico em excesso.
Você não pode lutar contra o que não pode ver, e as tomografias são a melhor maneira de ver a doença. Se ocorrerem falsos positivos, a "penalidade" é normalmente colocar em quarentena outras pessoas que estão ativamente doentes com outra infecção pulmonar.
Além disso, o motivo para diagnosticar o COVID-19 não é "gerenciamento de pacientes", é gerenciamento de pandemia. As varreduras não são para o benefício da pessoa que faz a varredura; eles são para todo mundo.
Detectar doenças e colocar em quarentena é como mantemos as pessoas sem a infecção segura. Em outras palavras, encontrar agressivamente doenças e isolar positivos interrompe a transmissão, potencialmente salvando não apenas uma vida, mas muitas.
Quanto à contaminação do scanner, a China não tem monopólio das técnicas ou tecnologias de limpeza. Seu protocolo de limpeza permitia a digitalização segura de 200 pacientes por dia em um único scanner com várias clínicas documentando zero transmissões para a equipe do CT.
Essa foi uma das muitas adaptações integrais e necessárias que renderam um sucesso indiscutível. Sua curva rapidamente se achatou, o que salvou inúmeras vidas.
Resultados rápidos levam a falsos negativos
Agora, com o surgimento de um teste rápido de RT-PCR, há motivos para novo medo. Na empolgação gerada por finalmente alcançar os resultados do swab tão rapidamente quanto os resultados da tomografia computadorizada, os fornecedores e as autoridades podem esquecer a imprecisão perigosa do teste de PCR.
Resultados rápidos significam falsos negativos negativos e garantias falsas rápidas. Isso também significa a liberação rápida de pessoas com COVID-19, permitindo que elas se misturem com pessoas sem a infecção que podem ser potencialmente vulneráveis.
Usar os dois testes juntos aumentaria a sensibilidade e melhoraria a eficácia da quarentena, um impacto que nenhum dos dois poderia alcançar sozinho.
O ACR e outras organizações levantaram preocupações de que a tomografia computadorizada "pode ??resultar em casos falso-negativos, e o risco de falta do COVID-19 tem amplas implicações".
Esta é uma afirmação desconcertante. Embora a literatura apressada que devemos usar para informar os testes do COVID-19 seja metodologicamente defeituosa, há pouca discussão sobre se a TC é mais sensível - é, e o ACR reconhece isso.
Uma abordagem dupla
Faltam argumentos contra a TC, qualquer comparação com a alternativa, RT-PCR, que é menos suportada pela literatura existente e significativamente menos sensível em praticamente todas as comparações. Além disso, a abordagem comprovadamente bem-sucedida na China, sugerida aqui e descrita em estudos, usa tanto a TC quanto a RT-PCR.
Portanto, qualquer menção de falsos negativos deve primeiro reconhecer que uma abordagem dupla baseada em TC é matematicamente garantida para reduzir o risco de falta de COVID-19 quando comparada à alternativa padrão apenas de RT-PCR.
A recomendação contra o diagnóstico por tomografia computadorizada do COVID-19, principalmente durante a escassez de testes de zaragatoa nos EUA, foi um erro infeliz que contribuiu para um período de disseminação não verificada e invisível do vírus. Os EUA agora têm a distinção ignominiosa de ser o líder mundial em casos e mortes, com números ainda crescentes. Nas epidemias, uma falha no controle é praticamente sempre uma falha na detecção.
No entanto, resta uma chance de redenção à medida que avançamos para uma fase de repovoar cuidadosamente os espaços públicos, ao mesmo tempo em que tentamos aplainar as mini-curvas resultantes. O sucesso dependerá inteiramente da detecção meticulosa e da quarentena dos infectados.
O CDC e o ACR devem recomendar fortemente o teste de rotina de CT-plus-RT-PCR para COVID-19.
Dr. Hammer: O COVID-19, a doença causada pelo SARS-CoV-2, testou nosso sistema de saúde mais do que qualquer outra doença nos tempos modernos.
O diagnóstico rápido de COVID-19 é desejável, pois permite o uso ideal de equipamentos de proteção e salas de isolamento no hospital e quarentena precisa de pacientes ambulatoriais.
Se e quando terapias comprovadas forem disponibilizadas, um diagnóstico mais rápido terá o benefício adicional de um tratamento mais rápido.
Infelizmente, o padrão de teste atual, o swab nasal RT-PCR, é limitado pela falta de suprimentos (por exemplo, swabs e reagentes de teste), tempos de resposta lentos (até vários dias, dependendo do laboratório) e possíveis testes falso-negativos. Consequentemente, alguns pesquisadores na China promoveram imagens, particularmente tomografias, como um meio de primeira linha de triagem e diagnóstico de pacientes com COVID-19.
COVID-19 tem inúmeras manifestações clínicas. O mais conhecido e mais grave é a pneumonia . Os especialistas sabem que as tomografias dos pulmões são muito sensíveis no diagnóstico de pneumonia, mas são úteis no contexto do COVID-19?
Várias pesquisas da China argumentaram que a TC é útil. Artigos do Dr. Yicheng Fang e colegas do Hospital Afiliado Taizhou, na província de Zhejiang, e do Dr. Tao Ai e colegas da Faculdade de Medicina Tongji em Wuhan, publicados na revista Radiology sugeriram que a sensibilidade das tomografias para COVID-19 é 97–98 %
Em outras palavras, esses artigos pretendem mostrar que apenas 2-3% dos pacientes com COVID-19 têm resultados normais na tomografia computadorizada.
Critérios pouco claros
Infelizmente, essas descobertas são enganosas por várias razões.
Primeiro, os critérios de seleção para os pacientes desses estudos não são claros, mas parece haver um viés em relação às pessoas com doenças mais graves, aquelas no hospital ou ambas. É provável que os números não incluam pessoas com sintomas mais leves (ou nenhum) que provavelmente teriam tomografias normais.
Segundo, os autores não oferecem critérios para determinar quando uma tomografia computadorizada é considerada "positiva". Em vez disso, eles parecem incluir qualquer anormalidade na TC.
Na prática do mundo real, afirmar que uma pessoa tem COVID-19 com base na presença de uma anormalidade menor em uma tomografia computadorizada ignora a inflamação subclínica comum do pulmão que os radiologistas freqüentemente encontram e outras doenças que as pessoas podem ter em vez do COVID-19.
Terceiro, os resultados desses artigos estão em desacordo com outras publicações, incluindo um artigo do Dr. Shohei Inui e colegas do Hospital Central das Forças de Autodefesa do Japão, em Tóquio, publicado na revista Radiology: Cardiothoracic Imaging .
Neste estudo, os pesquisadores estudaram 104 pessoas com COVID-19 do infame navio de cruzeiro Diamond Princess. Eles descobriram que quase metade das pessoas assintomáticas e um quinto dos pacientes sintomáticos tinham tomografias normais.
Quando coletados, esses primeiros resultados sugerem que as tomografias produzem uma taxa falso-negativa inaceitavelmente alta e, portanto, não conseguem captar uma fração significativa (até metade) das pessoas com COVID-19.
COVID-19 e outras causas de pneumonia
A tomografia computadorizada dos pulmões poderia distinguir o COVID-19 de outras causas de pneumonia?
Um estudo publicado na revista Radiology pelo Dr. Harrison Bai e colegas do Hospital Xiangya em Hunan, China, pretende mostrar que os radiologistas podem distinguir o COVID-19 de outras pneumonias virais com alta precisão. Acreditamos que os resultados deste artigo também são enganosos.
Primeiro, os pesquisadores ignoram o fato de que um dos radiologistas do estudo tinha apenas cerca de 50% de precisão no diagnóstico do COVID-19.
Segundo, e mais importante, este estudo negligencia todas as outras doenças que ocorrem em pacientes, exceto os tipos de pneumonia viral.
Na prática diária, inúmeras condições podem causar as anormalidades observadas nas tomografias computadorizadas em pacientes com COVID-19, incluindo doenças pulmonares autoimunes, embolia pulmonar, aspiração de muco e sangramento no pulmão. Seria trágico se o diagnóstico real de um paciente fosse esquecido ou atrasado, porque os radiologistas estavam focados no diagnóstico de COVID-19 à custa de outras doenças.
Acreditamos que a precisão das tomografias computadorizadas no diagnóstico de COVID-19 em oposição a outras doenças pulmonares pode ser muito menor do que sugerem essas primeiras publicações. A taxa de falsos positivos da TC será inaceitavelmente alta na maioria dos locais onde muitas outras doenças estão presentes.
Para resumir, vários estudos pretendem mostrar a alta precisão das tomografias ao diagnosticar o COVID-19, ainda superior ao RT-PCR. No entanto, como mostramos, esses estudos podem ser enganosos.
Uma ferramenta de triagem ineficaz
Mesmo que o objetivo das tomografias computadorizadas seja "tratamento pandêmico" e não "tratamento de pacientes", a alta taxa de exames normais em pacientes com COVID-19 (até a metade) o torna uma ferramenta de rastreamento ineficaz. Se confiarmos em tomografias negativas para permitir que as pessoas se misturem na sociedade, podemos causar a disseminação não controlada da infecção.
Embora os primeiros relatórios da China sugerissem que a RT-PCR tivesse uma sensibilidade de quase 70% e muito menos do que as tomografias computadorizadas nos primeiros estudos, uma metanálise mais recente elevou a sensibilidade da RT-PCR em 89% .
Independentemente disso, o conselho de quase todas as agências de saúde pública do mundo, incluindo o CDC, é para pessoas com sintomas respiratórios se auto-isolarem. Isso não depende de testes de qualquer tipo, sejam RT-PCR ou tomografias computadorizadas.
Concordamos com o CDC e as principais sociedades de radiologia, como o ACR, que o RT-PCR é a única maneira de diagnosticar definitivamente o COVID-19.
A Comissão Nacional de Saúde da China removeu recentemente a TC do tórax como critério para diagnosticar o COVID-19, e a Universidade de Washington quase eliminou seu uso da TC em pessoas com suspeita de COVID-19.
Não sem risco
É importante ressaltar que as próprias tomografias não são isentas de riscos, principalmente para outros profissionais de saúde, como tecnólogos de radiologia, que podem se encontrar expostos a pessoas que têm COVID-19.
Mover essas pessoas pelo hospital para o tomógrafo corre o risco de expor outros pacientes e partes do hospital à contaminação com o COVID-19.
Tudo isso não quer dizer que a tomografia computadorizada não possa desempenhar nenhum papel no diagnóstico e tratamento de pacientes com COVID-19. Por exemplo, uma pessoa pode ir ao hospital com queixas abdominais e uma tomografia computadorizada do abdome detecta anormalidades nos pulmões. Isso pode levar ao diagnóstico de COVID-19 em alguém que veio ao hospital por um motivo não relacionado.
Pacientes com COVID-19 também podem ficar extremamente doentes e desenvolver complicações que podem exigir uma tomografia computadorizada para o diagnóstico. Nessas situações, o benefício da tomografia computadorizada supera qualquer risco potencial de exposição aos tecnólogos em radiologia. Esse mesmo cálculo não se aplica a pacientes com doenças mais leves.
Concordamos firmemente com o American College of Radiology que a tomografia computadorizada não deve ser uma parte rotineira da avaliação dos pacientes com COVID-19, mas pode ser usada em casos complicados.
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Isenção de responsabilidade do Dr. Hammer: As opiniões expressas aqui são minhas e não refletem as opiniões e opiniões do Brigham and Women's Hospital.