Alocação de ventiladores durante o COVID-19: O que é 'justo'?

É difícil imaginar um tópico mais sensível e uma situação mais difícil do que decidir quem vive e morre na época de uma pandemia. No entanto, esta é a realidade do surto de COVID-19 e a escassez de recursos que causou.

Em particular, o número insuficiente de ventiladores chamou a atenção do mundo muito rapidamente, conforme destacado por médicos e gerentes de hospitais de todo o mundo, incluindo Itália , Índia e Estados Unidos .

Devido à falta de recursos de cuidados intensivos, profissionais de saúde, pacientes e famílias em todo o mundo devem viver com as conseqüências de retirar o suporte de vida de uma pessoa para o benefício de outra.

Tais decisões são tão difíceis, tanto emocional quanto eticamente, que a frase "alocação justa" de um ventilador pode parecer inadequada. Essas decisões nunca podem ser verdadeiramente "justas".

No entanto, é justamente o que os trabalhadores hospitalares da linha de frente devem buscar nessas circunstâncias. Este Recurso Especial analisa algumas das dificuldades colocadas por essas decisões e os critérios envolvidos na sua tomada, conforme explicado e recomendado por médicos e bioeticistas.

A crise de falta de ventiladores

Embora seja uma coisa muito difícil de calcular, a empresa de dados e análises GlobalData estimou em 23 de março de 2020 que aproximadamente 880.000 ventiladores seriam necessários globalmente para combater o surto de COVID-19.

Segundo o mesmo relatório, os EUA tinham escassez de 75.000 ventiladores, enquanto França, Alemanha, Itália, Espanha e Reino Unido, coletivamente, não possuíam 74.000 ventiladores.

A Society of Critical Care Medicine recentemente destacou que os cálculos desse tipo são "estimativas brutas" porque existem muitas incógnitas subjacentes a eles, uma das quais é o ritmo da pandemia. Nosso sucesso em "achatar a curva" afetará a extensão da demanda de ventiladores em um determinado momento.

"A falta de ventilação é uma realidade crucial, pois o surto de COVID-19 continua a piorar globalmente. Todos os fabricantes de ventiladores têm livros de pedidos completos e mantêm pouco estoque - recebendo pedidos não apenas de clientes regulares, como hospitais, mas também diretamente de governos. "

- Tina Deng, analista de dispositivos médicos da GlobalData

Quem deve tomar a decisão?

No contexto dessa escassez, existem muitas preocupações. Não menos importante, é o fato de que algumas pessoas, que podem não ter morrido se houver ventiladores suficientes, podem agora perecer como resultado dessa escassez de recursos.

Uma das outras preocupações principais é o ônus dos clínicos de escolher quem recebe um ventilador. É difícil superestimar o sofrimento psicológico de ter que tomar essa decisão.

O Dr. Robert Truog - diretor do Centro de Bioética da Harvard Medical School em Boston, MA - e seus colegas refletem sobre o fato de que, há menos de 50 anos, os médicos argumentavam que tirar alguém do ventilador era um ato de matar, e que era ilegal e antiético.

Hoje, no entanto, a retirada de um ventilador é a causa imediata mais comum de morte em uma unidade de terapia intensiva (UTI), e muitas pessoas o veem como um ato ético e uma obrigação legal.

O que torna a crise do COVID-19 muito diferente para esses mesmos médicos é que as duas maneiras de justificar essas decisões não se aplicam mais. De fato, "não está sendo feito a pedido do paciente ou de seu substituto, nem se pode afirmar que o tratamento é inútil".

Para ajudar a aliviar o impacto que essas decisões podem ter sobre a saúde mental de uma pessoa, o Dr. Truog e seus colegas recomendam que um "comitê de triagem" tome essas decisões - não o clínico.

"[Um] comitê deve ser composto por voluntários que sejam respeitados clínicos e líderes entre seus pares e a comunidade médica", escrevem os autores, acrescentando que esse comitê poderia ajudar a "amortecer" os clínicos dos possíveis danos aos seus problemas mentais. saúde.

Esse tipo de comitê também ajudaria os profissionais de saúde, como médicos e enfermeiros, a continuarem a manter seus papéis de "advogados fiduciários" e a apelar da decisão do comitê quando necessário.

Além disso, ter um comitê dedicado permitiria que os membros dele ajustassem constantemente seus critérios de racionamento de acordo com a situação em mudança - por exemplo, caso mais ou menos ventiladores se tornassem disponíveis - e permitissem considerar cada situação individual caso a caso .

"Quando um hospital é colocado no papel inevitável, mas trágico, de tomar decisões que podem prejudicar alguns pacientes, o uso de um comitê remove o peso dessas escolhas de qualquer indivíduo, espalhando o fardo entre todos os membros do comitê, cuja responsabilidade mais ampla é salvar mais vidas. "

- Dr. Robert Truog, et al.

O Dr. Truog e seus colegas recomendam que o comitê de triagem também assuma a tarefa de comunicar com precisão e sensibilidade suas decisões às famílias dos pacientes. Isso ajudaria a evitar mal-entendidos e imprecisões.

Por fim, sugerem que os profissionais de saúde que cuidam dos pacientes em questão "não sejam obrigados a realizar o processo de retirada da ventilação mecânica; eles devem ser apoiados por uma equipe que esteja disposta a desempenhar esse papel e que possua habilidades e conhecimentos em cuidados paliativos e suporte emocional de pacientes e familiares ".

Embora um comitê de triagem ajude a aliviar os encargos dos médicos, a pergunta permanece: quais são os valores éticos nos quais esse comitê precisaria para basear suas decisões?

Critérios atuais de triagem

No estado de Nova York, esse comitê já está em vigor. Um "oficial de triagem ou um comitê de triagem composto por pessoas que não têm responsabilidades clínicas pelos cuidados do paciente" é responsável por racionar os ventiladores, escrevem o Dr. Truog e colegas.

Os critérios de racionamento no estado de Nova York têm como objetivo "salvar o maior número de vidas", priorizando "pacientes para quem a terapia com ventilador provavelmente salvaria vidas".

Tais critérios significam que os pacientes com maior probabilidade de morrer sem intervenção médica e os pacientes com menor probabilidade de morrer com intervenção médica têm acesso mais restrito aos ventiladores.

Por outro lado, "os pacientes com maior probabilidade de sobreviver sem o ventilador, juntamente com os pacientes com maior probabilidade de sobreviver com a terapia com ventilador" são os mais propensos a receber um.

O comitê ou oficial não tem contato direto com o paciente, apenas avaliando os dados disponíveis.

A triagem ocorre em três etapas :

• Primeiro, o comitê ou oficial excluirá os pacientes que apresentarem determinados resultados, como choque irreversível ou parada cardíaca, do processo de alocação.
• Em seguida, eles avaliarão o risco de mortalidade usando a pontuação Sequential Organ Failure Assessment para determinar quem deve receber um ventilador primeiro.
• Em seguida, eles continuarão repetindo essas avaliações ao longo do tempo, "de modo que os pacientes cuja condição não esteja melhorando sejam removidos do ventilador para torná-lo disponível para outro paciente".

Valores e recomendações éticas

Em um artigo intitulado " Alocação justa de recursos médicos escassos na época de Covid-19 ", o Dr. Ezekiel J. Emanuel - bioeticista, oncologista e professor de gestão de saúde da Universidade da Pensilvânia, na Filadélfia - e seus colegas revisam os valores éticos por trás da alocação do ventilador em condições de escassez.

Com base na pesquisa existente e na própria, o Dr. Emanuel e colegas concluem que existem quatro valores fundamentais que devem informar a alocação de recursos em saúde. Esses são:

• maximizar os benefícios produzidos por escassos recursos
• tratando as pessoas igualmente
• promoção e valor instrumental gratificante
• dando prioridade ao pior

Os autores alertam, no entanto, que a maneira pela qual as pessoas entendem e implementam esses quatro valores está aberta à interpretação.

Por exemplo, maximizar os benefícios "pode ser entendido como salvar a maioria das vidas individuais ou salvar a maior parte dos anos, dando prioridade aos pacientes que provavelmente sobreviverão por mais tempo após o tratamento".

"Valor instrumental" pode significar salvar aqueles que podem salvar outros ou recompensar "aqueles que salvaram outros no passado".

Além disso, "a prioridade para os que estão em pior situação pode ser entendida como priorizando os mais doentes ou os mais jovens que terão uma vida mais curta se morrerem sem tratamento".

Usando esses quatro valores éticos genéricos como diretrizes, o Dr. Emanuel e a equipe elaboraram seis recomendações com aplicação específica à pandemia do COVID-19.

Essas recomendações são as seguintes:

• "Maximize os benefícios".
• Priorize os profissionais de saúde.
• "Não aloque por ordem de chegada."
• "Seja sensível às evidências."
• "Reconheça a participação na pesquisa."
• "Aplique os mesmos princípios a todos os pacientes com COVID-19 e não com COVID-19."

A primeira recomendação inclui o fato de que "as pessoas que estão doentes, mas que podem se recuperar se tratadas, têm prioridade sobre as que dificilmente se recuperam, mesmo se tratadas".

Além disso, "[b] porque pacientes jovens e gravemente enfermos geralmente incluem muitos daqueles que estão doentes, mas podem se recuperar com o tratamento", essa recomendação também pode significar priorizar aqueles que estão "em pior situação" no sentido de que correm risco. de morrer sem ter vivido uma "vida plena".

Os autores também apóiam a retirada de um ventilador de alguém para entregá-lo a alguém em necessidade, como a coisa ética a fazer. O Dr. Emanuel e a equipe também recomendam "que os pacientes sejam conscientizados dessa possibilidade na admissão".

Os autores também mencionam que a alocação de leitos e ventiladores de acordo com esse valor de maximização de benefícios em primeiro lugar poderia reduzir a necessidade de retirada do ventilador posteriormente.

De acordo com a segunda recomendação, os recursos de cuidados intensivos "devem ir primeiro para os profissionais de saúde da linha de frente", não porque eles sejam mais dignos de receber tratamento, mas porque são "essenciais para a resposta à pandemia".

"Se médicos e enfermeiros estiverem incapacitados, todos os pacientes - e não apenas aqueles com COVID-19 - sofrerão maior mortalidade e anos de vida perdidos [...]. A prioridade para trabalhadores críticos não deve ser abusada ao priorizar pessoas ricas ou famosas ou os politicamente poderosos acima dos socorristas e equipe médica - como já aconteceu nos testes. "

- Dr. Ezekiel J. Emanuel, et al.

Por que a priorização do paciente deve variar?

A terceira recomendação diz que pacientes com resultados semelhantes e que têm a mesma probabilidade de sobreviver como resultado de receber um ventilador não devem recebê-los com base no primeiro a chegar, primeiro a ser servido - como é o caso dos transplantes de rim, por exemplo. Em vez disso, os profissionais de saúde devem basear a alocação em um processo aleatório, semelhante a uma loteria.

Os autores argumentam que a abordagem de primeiro a ser atendido seria injustamente beneficiada por aqueles que vivem mais próximos aos serviços de saúde e prejudicaria aqueles que adoecerem mais tarde na pandemia - talvez por causa de sua "adesão estrita às medidas recomendadas de saúde pública".

Os autores observam que a priorização deve variar de acordo com a intervenção e orientação científica. Portanto, embora possam não receber acesso prioritário aos ventiladores, os idosos devem ter acesso prioritário às vacinas após profissionais de saúde e socorristas.

Da mesma forma, a alocação de antivirais e tratamentos experimentais "pode produzir o maior benefício se preferencialmente alocada a pacientes que se sairiam mal com ventilação", dependendo da evidência científica.

Reconhecer a participação na pesquisa significa que aqueles que "participam de pesquisas para provar a segurança e a eficácia de vacinas e terapêuticas devem receber alguma prioridade nas intervenções do COVID-19", acrescentam os pesquisadores. No entanto, a equipe só invocaria isso se houver pacientes com perspectivas muito semelhantes.

Finalmente, a aplicação dos mesmos princípios de escassez a todos os pacientes com COVID-19 e "não COVID-19" significa que, por exemplo, "um médico com alergia que sofre choque anafilático e precisa de intubação salva-vidas e suporte ventilatório deve receber prioridade" pacientes com COVID-19 que não são profissionais de saúde da linha de frente. "

A exclusão do paciente é "falha ética"?

Em um artigo publicado na revista JAMA , o Dr. Douglas B. White, bioeticista e intensivista, explica que algumas preocupações éticas que ele tem com as diretrizes existentes são o diretor do Programa de Ética e Tomada de Decisão em Doenças Críticas da Universidade de Pittsburgh, PA. para alocar ventiladores.

Por um lado, ele diz, as recomendações em alguns estados para excluir determinadas categorias de pacientes de receber cuidados na UTI são eticamente falhas.

"A exclusão categorizada de pacientes fará com que muitos sintam que suas vidas 'não valem a pena salvar', o que pode levar a percepções de discriminação."

Os autores explicam que excluir algumas pessoas, como pacientes com "insuficiência cardíaca classe 3 ou 4, doença pulmonar crônica grave, doença renal em estágio terminal e comprometimento cognitivo grave […] viola o princípio da justiça porque aplica critérios adicionais de alocação a alguns pacientes, mas não outros. "

Nesse quadro de exclusão, eles dizem, os critérios de exclusão - ou seja, prognóstico a longo prazo e status funcional - são "aplicados seletivamente apenas a alguns tipos de pacientes, e não a todos os pacientes considerados para tratamento intensivo".

Em vez disso, os autores propõem uma estrutura de alocação em que "todos os pacientes que atendem às indicações médicas habituais para leitos e ventiladores na UTI são elegíveis e recebem uma pontuação de prioridade usando uma escala de 1 a 8". As bases para a pontuação seriam:

• "(1) probabilidade de os pacientes sobreviverem à alta hospitalar, avaliados com uma medida objetiva da gravidade da doença aguda"

• "(2) probabilidade de os pacientes alcançarem sobrevida a longo prazo com base na presença ou ausência de condições comórbidas que influenciam a sobrevida"

Eles argumentam que a integração de vários critérios em uma única pontuação é um sistema preferível porque "nenhum critério único captura todos os valores moralmente relevantes".

Em uma entrevista (abaixo) para a JAMA Network , o Dr. White explica o sistema de pontuação, dizendo:

"O que é importante sobre essa estrutura e esse esquema de alocação é que todo paciente que normalmente seria elegível para tratamento intensivo é considerado e recebe uma pontuação de alocação. Ninguém é excluído. [...] Em vez disso, trataríamos com terapia intensiva o maior número possível de pacientes em termos de recursos disponíveis. [...] A provisão de terapia intensiva é baseada em recursos, e não em exclusão. "

Mais orientações para retirado do ventilador

Em seu artigo, o Dr. White e o colega Bernard Lo alertam que são necessárias mais orientações para retirar um ventilador de uma pessoa para fornecê-lo a outra.

Em primeiro lugar, "ao discutir o uso da ventilação mecânica com pacientes e familiares, o uso do ventilador deve ser apresentado como um teste terapêutico com tempo limitado, e não como uma promessa ilimitada", recomendam os autores.

Em segundo lugar, os médicos devem garantir que esse estudo não seja muito breve, impedindo uma situação em que os pacientes teriam sobrevivido se seu suporte à vida não fosse retirado muito rapidamente em um "ciclo rápido" de retirada do ventilador.

Em terceiro lugar, os autores também recomendaram que "um oficial ou equipe de triagem, e não o médico assistente, deveria tomar decisões sobre a alocação e descontinuação de ventiladores".

O esquema que os drs. A proposta de White e Lo pode atenuar algumas das preocupações expressas por pessoas com deficiência e por aqueles que defendem que os médicos não devem abandonar o princípio da não discriminação durante a pandemia.

Embora as idéias dos especialistas acima ofereçam uma orientação ética valiosa, a diversidade de opiniões também ilustra o quão difícil é resolver um assunto que seja verdadeiramente de vida ou morte.

Existem diferentes maneiras de estabelecer o que é ético, mas ainda podemos estar longe de saber o que é "justo". Fundamentalmente, temos muito pouco tempo para descobrir isso.